老年人的癫痫课件

老年人的癫痫,吴逊,老年人最常见的神经系统疾病,痴呆，卒中，癫痫,定义,癫痫： 多种病因导致的反复发作性脑功能障碍。神经元超同步化发放为其病理生理基础。 2005年 ILAE修改的定义： 癫痫发作由于大脑神经元异常过度的或同步化的活动导致一过性体征及(或)症状。癫痫是一种脑部疾患，特点为持续存在的易感性产生癫痫发作，并有由于这种情况引起的神经生物学、认知、心理学以及社会方面的后果。癫痫的确定至少应有一次癫痫发作。,癫痫的患病率,发达国家 5.0 经济转轨国家 6.1 发展中国家 7.2 不发达国家 11.2 中国 47, 65岁 1% 75岁 1.2-1.5%,癫痫的年发病率,一岁以内发病率高，20-40岁最低，50岁以上再增高，80岁以上更高。,Figure 1. Age-specific incidence of epilepsy in industrialized countries,非洲及南美洲癫痫发病率 未表现老年人高峰,Figure 2. Age-specific incidence of epilepsy in developing countries,癫痫状态发生率老年人最高,癫痫病人死亡率老年人最高,老年人及一般人群发作类型的比较,老年人70%为部分性发作 其中75% video EEG监测源于颞叶 1971-1994报告100例失神状态，平均60岁，2/3发生于中毒（精神可药物或突然停用），或全身代谢疾病。,老年人常见的癫痫综合征,远隔症状性发作 常为过去脑血管病或脑外伤引起的发作，易于控制 急性症状性或诱发性发作 急性卒中、中毒、代谢障碍，颅内感染或继发于晕厥。可反复发作（酒精、低血糖）,Sanders 2009,老年人常见的癫痫综合征（续）,进行性症状性发作 常由肿瘤或非血管性痴呆引起 隐源性 找不到病因，常为隐匿性脑血管病 晚发型特发性全面发作 罕见，易于控制发作。常误诊为非病变性部分性癫痫，剥夺睡眠EEG有助于诊断,发作后状态延长,Todd瘫痪可达数日 发作后精神混乱，定向力障碍，反应过度，恍惚，尿失禁可达一周,老年人癫痫的病因,70%老年人癫痫病因已知 脑血管疾病 30-68% 颅内肿瘤 10-15% （青年人5%) 代谢及中毒(药物或酒精)及脑缺氧 10% 其他 脑外伤、感染、硬膜下血肿、非血管性痴呆、中枢神经变性病,卒中后癫痫,发生率 5-15%,卒中癫痫灶部位与癫痫发作,颞叶 41% 顶叶 41% 枕叶 22% 额叶 12% 岛叶 10% 深部 3.7%,皮质 57.4% 皮质下 42.6% 一个脑叶 37.6% 多个脑叶 62.4%,卒中后癫痫发作时间,卒中当时 9% 两周内 15% 一年内 79% 二年内 97%,卒中后癫痫发作类型,Girond:早期发作中，单纯部分61.1%，继发全身27.8%，全身发作11.1% 国内7篇文献,GTC-强直阵挛 PS-部分发作 AS-失神 MS-混合 TS-强直 SE-癫痫持续状态,颅内肿瘤,颅内肿瘤：20-45%有癫痫发作 新诊断的癫痫：6%由颅内肿瘤引起 幕上肿瘤癫痫发生率：50% 幕下肿瘤大小发生率：5-20%,不同类型肿瘤的癫痫发生率,颅脑外伤,颅脑外伤发生率：第一高峰 15-24岁 第二高峰 80岁 颅脑外伤后癫痫：第一年 7% 5年内 12% 其中癫痫持续状态 21% 颅脑手术后癫痫发生率：3-7%,Alzheimer病,癫痫发病率为一般人群的10倍，即7%,代谢性异常,酒精戒断：见于40-60岁长期酗酒的男性，停酒时间20-30小时，最长达5天 低血糖 非酮性高血糖 老年人癫痫中10%为代谢中毒性癫痫持续状态,15%的老年人癫痫原因不明,老年人癫痫的诊断,诊断步骤 发作性事件是否为癫痫性发作 发作类型 病因 病因可否治疗 复发的危险，应否应用抗癫痫药（AEDs),晕厥 一过性全面遗忘症 过度换气综合征 睡眠障碍,偏头痛 (尤其是基 底动脉性) 惊恐发作,老年人癫痫的鉴别诊断,TIA 精神性发作 猝倒,睡眠障碍（阵发性夜间肌张力障碍，睡眠良性肌阵挛， 睡眠呼吸暂停，REM行为异常，嗜睡）,非进行性脑病或痴呆的凝视/行为发作 代谢性异常（低血糖、甲状腺危象） 高二氧化碳血症 跌倒发作 药物中毒 感染（脑炎、HIV、朊蛋白病） 癫痫性假性痴呆,73%首次就诊即可明确诊断 诊断延迟：平均2-3年，中位值1年 (Spitz 2004) 全面强直阵挛发作2/3首次就诊确诊。复杂部分发作仅1/4,癫痫发作和TIA的鉴别诊断,癫痫发作与全面遗忘症的鉴别,癫痫发作与晕厥的鉴别,老年人癫痫治疗,合理治疗的策略-缺乏丰富的资料 急性症状性癫痫-治疗基础疾病，同时用AEDs 首次无诱因发作是否立即用AEDs有不同意见 反复无诱因发作应立即用AEDs,第一个AED：47%发作消失 第二或第三个AED：67%发作消失,Kwan and Brodie 2000,老年器官功能变化对抗癫痫药的影响,老年人药代动力学变化,吸收 老年人药物吸收能力下降，通过胃肠道时间变慢。小肠吸收表面减少，肠系膜血流变慢，因而吸收减少。胃壁细胞分泌胃酸少，PH增高。碱性药物吸收增多，酸性药物吸收减少。,蛋白结合 老年人血清蛋白减少；1-acid glycoprotein(AAG)增高，弱碱性或中性AEDs如卡马西平与之结合使总浓度不变，游离浓度减少。,老年人药代动力学变化（续）,肝清除 老年人肝体积及血流均减低（65岁肝体积下降25%），P450酶减少，葡萄糖苷酶结合能力下降。肝清除率下降。,老年人药代动力学变化（续）,肾清除 老年人肾功能降低，肾体积减小，肾小球减少，肾小球滤过率（GFR）下降（80岁下降50%）。使肾脏排出药物及毒物能力下降。但个体差异大，1/3老年人GFR无变化。,老年人药代动力学变化（续）,老年人口服抗癫痫药清除率的变化,a 活性代谢产物MHD（单羟基氧化物） b 未结合部分下降更多 c 未结合部分清除率下降,引自Perucca,老年人的理想抗癫痫药,与其他药物无相互作用 与其他抗癫痫药无相互作用 不需逐渐加量 不被代谢 不与蛋白结合 每日服用1或2次 不需要实验室监测 安全性好 不影响肝、肾、骨髓功能 不良反应轻微 治疗指数高 对认知功能影响小 有利于精神生活(psychoactive),引自Berger 有修订,2005年美国专家 对老年人用AEDs的意见,Karceski 2005,4291例老年人 常用的与AEDs合用的药物,Lackner，2008,老年人常见共病时选择抗癫痫药,RLS 不安腿综合征 RLMS 睡眠中肢体周期运动,引自 Arif,老年人抗癫痫药的保留率,丙戊酸 90% 拉莫三嗪 78.6% 左乙拉西坦 72.5% 苯妥英 59.3% 托吡酯 55.6% 卡马西