精品课件教案ppt 冠心病pci术后抗栓治疗与出血输血及预后

冠心病PCI术后抗栓治疗与出血、输血及预后,中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 军 ( Jian-Jun Li, MD, PhD ),46%的男性、 53%的女性的死亡原因 在60%死亡中是主要或伴随原因 冠心病死亡人数是第2-8位死因的总和 生命诞生即预示死于冠心病可能性为 47% 消灭主要心血管疾病，人均寿命延长7年,AHA. 2002 Heart and Stroke Statistical Update.,冠心病：美国第一杀手,21世纪-血管研究新世纪,血管病变-心血管病的基础与根源 动脉粥样硬化-最常见血管性疾病 冠心病-危害最大的血管性疾病 机制研究-开拓冠心病治疗新方法 综合策略-冠心病治疗的总趋势,动脉粥样硬化病理核心:血管狭窄,Normal vessel fatty streak Plaque formation Plaque rupture,Stable angina/Acute Coronary Syndrome,ACS发生机制:斑块破裂血栓形成,斑块破裂 血栓形成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,斑块破裂血栓形成的可能转归,Intraplaque thrombus,Mural thrombus,Occluding thrombus,冠心病综合干预的现代策略,抗凝治疗 - 肝素/LMWH/戊糖 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷/普拉格雷 IIb-IIIa受体抑制剂 血管重建治疗 PTCA CABG,抗心肌缺血治疗 硝酸脂 他汀与RAS阻断剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧,生物学治疗 基因与干细胞治疗,抗栓治疗概念的不断扩展,溶栓治疗 PCI治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 稳定斑块治疗,抗栓治疗的新概念 冠心病的预防性治疗,一级预防 二级预防 对象 已有危险因 已发生冠心 素、但尚未 病者 发生冠心病 方法 积极控制危 针对发病机 险因素 制进行治疗 目的 减少发病机 降低死亡率/ 会、延缓发 病残率、提 病时间 高生活质量,ACS诊断与治疗及预后的衍变,193040年： AMI原因的确立 (death30%) 195060年：心律失常的处理 (death30%) 1980年代： 溶栓治疗与抗凝治疗 (death20%) 1990年代： PCI再灌注重要手段 (death10%) 21世纪： 冠心病优化二级预防,支架植入治疗冠心病的机制,术前狭窄,术后结果,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑-DES,Late Thrombosis: a fatal event,62 yr old lady presenting with acute chest pain 1 yr 2 months following DES in LCX Aspirin and plavix was stopped 2 days prior to knee surgery,Occluded LCX,PCI术后抗栓治疗目的与药物选择,阿司匹林 氯吡格雷/普拉格雷 IIb-IIIa受体拮抗剂 低分子肝素,目的：减少急性、亚急性性与晚期血栓形成,PCI术后抗血小板药物作用部位,胶原，凝血酶，ADP 剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,PCI术后阿司匹林的应用方法,阿司匹林 普通：300mg/天 1-3个月，改100mg/天 特殊：100mg/天（高出血风险者） 氯吡格雷： IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂,PCI术后氯吡格雷的应用方法,阿司匹林 氯吡格雷 术前： 6hr 300mg 负荷量； 900mg 暂无证据；术后：75mg/天，最好1yr 特殊：BMS1m; Endeavor3m;其它6m 出血：先阿后氯，氯+培达250mg Bid；危及 生命的出血，停止抗血小板治疗 IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂,PCI术后的替罗非班应用方法,阿司匹林 氯吡格雷 IIb-IIIa受体拮抗剂（替罗非班）抑制剂 普通：血栓负荷较大，慢血流或无再流 特殊：发生血栓机率较高的临床背景（糖 尿病；夹层；多支架置入等）,PCI术后的低分子肝素应用方法,I: PCI术后的高危（不稳定性疾病）患者 可考虑使用；尤其是复杂病变 IIa: 低危患者亦可考虑使用，亦可用应用 比伐卢定替代肝素和IIb-IIIa受体拮抗剂 使用时间：3-5 天，过长时间后停用可能 引起“凝血激活”,抗凝与抗血小板治疗加强 PCI与CABG术广泛应用,出血:ACS干预中常见并发症,发生背景,大出血或严重出血的定义,血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个 重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包, 或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血,出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血,TIMI,至少需输血2个单位/需要手术治疗/颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,不同临床试验中大出血发生率,相关影响因素,出血:ACS临床干预中常见并发症,出血,55,Yang. J Am Coll Cardiol 2005;46:1490,抗凝和抗血小板药物数量、年龄与出血 年龄与输血关系 ：CRUSADE注册研究,55-64,65-74,75 （岁）,输血率,SYNERGY研究: 随机取样+交替试验 安全性和结果,Ferguson JAMA 2004;292:45-54,Alexander JAMA 2004;294:3108,抗凝药物使用剂量与大出血,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血 (%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),OASIS-5研究: 肌酐清除率与9天 大出血发生率之间关系,肌酐清除率(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素 磺达肝癸钠,非ST段抬高性MI患者大出血多变量分析,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,对预后的可能影响,出血:ACS干预中常见并发症,出 血,ACS患者贫血的病理生理,病因分析 失血：手术失血、双重抗凝出血、溶栓出血 饮食控制、肾功能不全、心功能不全-血浆容量负荷-稀释性贫血、 合并其他慢性疾病 病理生理机制 增加心肌氧耗：贫血-心输出量增加、增加心肌氧耗 减少心肌供养： 冠状动脉狭窄时，即使只是轻度的贫血也可使 心肌缺血恶化：心肌梗死和急性冠脉综合征 不良结果：加重心肌缺血，增加心血管事件 Levy PS. J Trauma 1996; 41: 416423.,贫血对ACS患者预后预测价值,Hb降低是心血管事件独立预测因子 （Arant等 ） Hb每增加10g/L心血管事件危险降低20 贫血人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41 Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 20092014. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2733.,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23.,冠心病患者大出血院内死亡率,基于出血的30天死亡事件 OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34,146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 782.,ACS患者出血程度与死亡情况,PURSUIT、 PARAGON A、PARAGON B及GUSTO IIb NST研究 26,452 例患者,Rao SV, et.al. Am J Cardiol 2005,出血导致发病/死亡率较高的可能机制,激活凝血系统而引起缺血事件反弹 发生出血事件后停止抗血栓治疗 低血压或输血的不良反应 出血和不良转归的常见危险因素,输血改善预后吗？,出血:ACS干预中常见并发症,出 血,ACS患者输血的区域差异,PURSUIT、PARAGON A、PARAGON B及 GUSTO IIb NST研究26,452 例患者,Yang. JACC 46:1490,不同年龄输血治疗比例：CRUSADE,输血组30天的生存率 GUSTO IIb、 PURSUIT及 PARAGON B研究 (n=24 000; 10% 输血),Rao SV, et. al., JAMA 2004,PCI后输血:REPLACE-2研究 -1年死亡率,输血患者1年死亡率增加 (经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 ) (95% CI= 2.258.08; p0.0001),Manoukian SV et al. 2005,1.9%,13.9%,0.0%,4.0%,8.0%,12.0%,16.0%,未输血,输血,P0.0001,Cochrane 合作研究: 严格输血措施风险下降 N=10 随机试验,Hill SR, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,输血导致死亡率较高的可能机制,凝血系统激活 炎性反应激活 对NO合成的负面影响 对Hb与氧亲和力的负面影响 (2,3 DPG) 储备的血细胞pH值较低,现代冠心病策略对减少死亡的贡献,目的：1980-2000年间美国冠状动脉疾病 死亡人数减少的原因分析 结果：20年减少341,475人死亡 分析：44%归功于改变危险因素 47%归功于循证医学治疗 （心梗二级预防11%，冠心病基础治疗10%， 心衰控制9%，血运重建5%，其他12%）,Ford ES, et al.N Engl J Med 2007;356:2388-2398.,冠心病出血、输血与预后新观点,出血导致死亡和MI风险增加 预防出血与预防缺血事件同等重要 输血可能有潜在危害 只有在发生致命性贫血(红细胞压积 低于 25%)时才考虑输血治疗,临床干预减少出血的策略,确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、 肌酐清除率、出血史 合理使用抗血栓药，使用最低有效剂量的阿司匹林 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡动脉通路，在选择股动脉通路时，尽可 能使用封堵装置，特别是对高危患者 使用确实能减少出血的药物（如磺达肝癸钠）,Thanks for your attention!,Building insights, break boundaries,预防出血明显改善预后,出血:A