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产前保健 Prenatal Health Care,广西医科大学第四附属医院 妇产科 陈江鸿,概 述,前 言,产前保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施 著名产科学者Eastman曾经指出：“在当今时代，进行孕期保健来拯救孕产妇生命，是其他任何手段无法比拟的”,前 言,传统的产前保健缺乏询证医学证据的支持，不适应现代产前保健的要求 产前检查方案不一致，也是导致目前我国孕产妇死亡率和出生缺陷率较高的重要原因,定 义,美国妇产科学院（2002年）把产前保健定义为： 从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括：孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查,产前保健内容 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况 对胎儿的宫内情况进行监护 保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩,定 义,围生医学 研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残率、保障母儿健康具有重要意义,定 义,定 义,围生期 指产前、产时、产后的一段时期 孕产妇经历妊娠期、分娩期、产褥期3个阶段,妊娠期,分娩期,产褥期,定 义,妊娠满28周至产后4周,妊娠满20周至产后4周,妊娠满28周至产后1周,从胚胎形成至产后1周,.,.,围生期示意图,定 义,围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标 产前保健是围生期保健的关键,女性生殖系统解剖,女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管和卵巢 女性生殖器官的邻居：尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾 血液供应主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉 骨盆的组成：骶骨、尾骨及左右两块髋骨 骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型,子宫：长78cm 宽45c 厚23cm 重约50g 容量约5ml,子宫肌层非孕时厚约0.8cm，分为3层： 内层 肌纤维环形排列 中层 肌纤维交叉排列 外层 肌纤维纵行排列 子宫收缩时能压迫血管，有效的控制子宫出血,4对子宫韧带 圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带,输卵管全长814cm,妊娠生理,受精后第67日受精卵着床 受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量hCG ,着床后能在母血中检测出hCG。早期分泌量增加快，约2日增长一倍，810周血清hCG浓度达高峰，为50100kU/L。分娩后若无胎盘残留，产后2周内消失 蜕膜分为3部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜,受精卵,胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 妊娠足月胎盘的大体结构：妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450650g,直径1620cm，厚13cm，中央厚，边缘薄。,胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能。 胎盘合成的蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。,胎膜由绒毛膜和羊膜组成。 妊娠足月的脐带长3070cm，平均约55cm，直径0.82.0cm 羊水量：妊娠8周510ml,妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，妊娠40周羊水量约800ml,羊水的来源： 早期：主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 中期：胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低 晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml,从肺泡分泌至羊膜腔 胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡,羊水的功能 保护胎儿 保护母体,宫腔容量：非孕时约5ml或稍多，至妊娠足月约5000ml或更多 子宫峡部：非孕时长约1cm，临产后伸展至710cm 血容量：妊娠3234周达高峰，增加40%45%，平均约增加1450ml 体重：平均增加12.5kg,孕前保健,孕前保健,孕前3个月 优生的起点 健康教育及指导 ， 遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划怀孕的夫妇进行孕前健康教育及指导,孕前保健,双方健康状态的评估 精神心理健康 生活、工作、个人嗜好 特殊人群必要的化验（排查孕前高危因素、体格检查 ）,补充叶酸,孕期保健,孕期的划分,中孕 第1427周末,早孕 13周末之前,晚孕 第28周以后,孕周的划分,妊娠期全过程平均280天，即40周 8周前为胚胎，8周至足月为胎儿 足月： 37周以后 过期： 42周,孕期保健目的,主要目的 确定孕妇和胎儿的健康情况 估计孕期和胎龄 制定接下来的产科检查计划,产前检查的时间,孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前保健项目 取消传统的规律间隔访视模式，孕期保健的日程安排要由产前检查的目的决定,产前检查的时间,根据产前检查项目的需要推荐： 早孕期： 6-8周、 10-14周 中孕期：15-19周、20-24周、24-28周 晚孕期：30-32周、32-36周、38-41周,产前检查的次数,8-11次 有高危因素者，酌情增加次数 合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也节省医疗卫生资源,首次产检内容,时间：妊娠6-8周 目的 确定妊娠 健康教育及指导 常规保健内容 详细询问病史，排查孕期高危因素 系统的全身体格检查 必要的辅助检查,病 史,年龄： 1 8岁、 35岁 职业：接触有毒物质 核实孕周、推算预产期 月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行 超声检查确定孕周 根据末次月经，月份减3或加9，日期 加7,病 史,月经史、孕产史 有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史 既往史、手术史 高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核、手术史 家族史 家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠、遗传病史 丈夫健康情况 有无遗传病史,体格检查,一般情况 发育、营养、精神、步态、身高、体重 生命体征 特别是血压 心肺腹 四肢、脊柱 盆腔双合诊,辅助检查,血常规、尿常规、ABO血型、RH血型 凝血功能 肝肾功能、空腹血糖 乙肝病毒、梅毒、HIV、丙肝 B超检查、心电图 备查项目（地中海贫血、铁蛋白、甲功、 TORCH）,健康教育及指导,孕妇学校宣教讲课 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d 对有遗传家族史的孕妇，应由专科医师做遗传咨询,妊娠10-14周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 建立孕期保健手册，分析首次产前检查的 结果，重点询问阴道出血、饮食情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查： B超测量胎儿NT值,早孕期常见并发症,早孕反应 妊娠剧吐 异常表现 出血-先兆流产 -胚胎胎儿停止发育 -异位妊娠 -葡萄胎,中孕期,胎儿生长发育 快速期 85g/周 加强营养 补充微量元素、维生素 （体重0.50.75Kg/周） 胎动出现（18周） 不能错过的检查： B超、唐筛、糖筛 特殊的检查高龄和不良孕产史：羊水穿刺、 绒毛活检、脐静脉穿刺,母亲年龄与染色体异常的关系（活产儿）,超声引导下羊膜腔穿刺术,经皮脐血取样,妊娠15-19周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：唐筛（14-20w） 备查项目,妊娠20-24周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：胎儿系统超声、血尿常规、TCT 备查项目,妊娠25-28周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 听胎心 辅助检查：血糖筛查（24-28w） 、尿常规 备查项目,中孕期常见并发症,晚期流产 子宫畸形 宫颈口松弛 子宫肌瘤 妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病,晚孕期,胎儿最速增长期 38周前 胎儿200g/周 加强营养少量多餐 加强自我监护记录胎动 注意并发症发生,妊娠30-32周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 胎儿大小、胎位、胎心率 辅助检查：尿常规、肝功、NST检查 备查项目,妊娠32-36周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况） 听诊胎心（1分钟） 辅助检查：超声、NST 、心电图,妊娠38-41周产前检查,健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况） 听诊胎心（1分钟） 辅助检查：超声、NST,晚孕期常见并发症,早产宫缩、见红、B超宫颈缩短 出血前置胎盘、胎盘早剥、宫颈病变 胎儿发育异常 过大：GDM 营养过度 父母遗传 过小：有合并症 胎盘功能低下 营养不全面 胎膜早破：炎症、胎位不正 胎位不正,前置胎盘,胎盘早剥,腹部检查,视诊：形状、大小 触诊： 子宫长度：从宫底至耻骨联合上缘距离 腹围：绕脐一周的数值 四步触诊法 听诊：听胎心，听诊部位取决于先露部及其下 降程度,四步触诊法,第一步 判断在宫底的胎儿部分 检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周期是否相符。后以两手指腹相对交替轻推 胎头：硬而圆，有浮球感 胎臀：柔软且形态不规则,四步触诊法,第二步 检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若可推动则未衔接,四步触诊法,第三步 检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接 若可推动则未衔接,四步触诊法,第四步 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度 先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧,四步触诊法,胎姿势：胎儿在子宫内的姿势 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系 胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分 胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系,骨盆外测量,髂棘间径 协助孕妇平卧位于检查床上 触清两侧髂前上棘，测量两侧髂前上棘外侧缘间的距离。 查看数据并记录。正常值为2326cm,骨盆外测量,髂嵴间径 协锄孕妇平卧位于检查床上 测量两侧髂嵴外缘间的最宽距离 查看数据并记录。正常值为2528cm,骨盆外测量,骶耻外径 协助孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲 为耻骨联合上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷处的距离。(相当于菱形窝上角) 查看数据并记录。正常值为1820cm,骨盆外测量,出口横径(坐骨结节间径) 协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝 测量时检查者面向孕妇外阴部，触到坐骨结节，测量两坐骨结节内缘间的距离,骨盆外测量,耻骨弓角度 正常值约90，小于80为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小 测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度,骨盆外测量,出口后矢状径 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离 检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向部骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量 正常值为8 9cm,出口后矢状径测量,骨盆外测量,髂棘间径 、髂嵴间径可间接了解骨盆入口横径长度 后矢状径与出口横径之和大于15cm，则出口可通过正常足月胎儿,骨盆内测量,骶耻内径，又称对角径 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值应大于12.513cm。此数值减去1.52cm，即为真结合径长度 测量时将伸入阴道的中指尖触到骶岬上缘中点，使食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手的食指标记此紧贴点后，抽出阴道内手指，测量中指尖至此标记点的距离，即为骶耻内径 中指尖触不到骶岬，表示此径线正常,骶耻内径（对角径）测量,骨盆内测量,坐骨棘间径 测量时检查者将阴道内的手指扪触到两侧坐骨棘，只能估计其间距离，正常值为10cm 也可用中骨盆测量器测量，但临床少用。内测量时还应注意骶骨弯度、坐骨切迹之宽度及耻骨弓角度,骨盆内测量,坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度 将阴道内示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则为中骨盆狭窄,分娩方式,37周全面评估决定分娩方式 孕妇全面健康状况 有无合并症 胎儿大小 胎位 骨盆大小 社会因素,孕期检查的间隔及常规项目,早孕期 1-2次 中孕期 每4周一次 晚孕期 36周前 每两周一次 37周开始每周一次 每次查体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、胎儿大小、水肿有无、2-4周查血尿常规,孕期B超检查,次数 利弊 局限性：仪器、经验、不明显的畸形,孕期B超检查,第一次68周 目的：确定宫内妊娠，核实预产期 第二次1824周 目的：筛查畸形，核实预产期,孕期B超检查,第三次3234周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常 第四次3840周 目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小） 、羊水量的情况，决定分娩方式,孕妇管理,实行孕产期系统保健的三级管理 城市开展医院三级分工（市、区、街道） 妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院 农村三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）,孕妇管理,通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理,孕妇管理,使用孕产妇系统保健卡 加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率,对高危妊娠的筛查、监护和管理 通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素 要专册登记，并在卡上作特殊标记 对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治 上一级医疗单位应全面选择对母儿最有利的分娩方式,评估胎儿健康技术,高危儿,孕龄：37周或 42周 出生体重： 2500g 大于孕龄儿 出生后1min：Apgar评分3分 产时感染 高危产妇的新生儿 手术产儿 新生儿的兄姐有新生儿期死亡,胎儿宫内情况监护,妊娠早期 妇科检查 B超 妊娠中期 测宫高、腹围-判断胎儿大小是否与孕周相符 胎儿双顶径从妊娠22周起，每周增加0.22cm 监测胎心率,胎儿宫内情况监护,妊娠晚期 定期产前检查 胎动计数： 10次/12h，提示胎儿缺氧 羊膜镜检查 影像学检查：B超、血流动力学（舒张期末 脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死 亡） 胎儿电子监护(FHR),胎儿电子监护,监测胎心率 预测胎儿宫内储备能力,胎心率,胎心率基线 无胎动无子宫收缩影响时，10min以上胎心率平均值 正常胎心率为120160次/分钟 摆动幅度 胎心率上下摆动波的高度，1025bpm为正常 摆动频率 1min内波动的次数，正常6次,胎心率,加速 宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15 秒。是胎儿良好的表现 减速 早期减速 变异减速 晚期减速,胎心率,早期减速 特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常 一般为第一产程后期，宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变,胎心率,变异减速 特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速 一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起,胎心率,晚期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，时间差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长 一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,胎儿宫内储备能力,无应激试验（NST） 在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备功能 反应型 一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速15秒为正常，一周后再查 无反应型 胎动、胎心率加速少于前者或胎动时无胎心率加速，应寻找原因,胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹试验（OCT） 又称宫缩应激试验（CST），原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力 可静滴缩宫素、刺激乳头诱发宫缩,胎儿宫内储备能力,OCT阴性 无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后重复 OCT阳性 超过50%有晚期减速，即使宫缩频率小于10min3次 OCT可疑阳性 有间歇的晚期减速或有明