精神分裂症及治疗北医三院八年制临床医学 ppt课件

1,精神分裂症 （Schizophrenia）,北京大学第六医院/精神卫生研究所 闫 俊,2,概述,描述性定义 一组病因未明的精神病。具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍。多起病于青壮年。病程多迁延。 关键词 精神病 有：全面精神活动的不协调 无：意识障碍/智能障碍 起病：相对较早，青春后期和成年早期 病程：多为慢性病程,3,概念的历史,克雷丕林-确立分类学原则 早发性痴呆（1896） 早发痴呆 1857/紧张症1874/青春痴呆 1871 布鲁勒-基本症状(4A) 精神分裂（1911） K.Schneider-提出诊断标准（一级症状） 美丽心灵主人公最著名的分裂症患者 “有治”与“没治”I型与II型,4,流行病学,发病率（incidence）低但患病率（prevalence）相对较高 终身患病率约为1%（成年人口） 中国：6.55（1993年全国流行病学调查资料） 仅少数地区有更高的报道 总体上无性别差异 发展中国家低于发达国家，与家庭经济水平呈负相关 其它特征 发病年龄：男性15-25岁，女性平均晚10年 结局：自杀率高，平均寿命短,5,病因学和发病机制,遗传因素 精神分裂症有很肯定的遗传基础 但尚未确定能够解释该疾病的单一遗传因素 环境因素 遗传环境相互作用,6,病因学和发病机制,发病机制假说 多巴胺假说 氨基酸类神经递质假说 五羟色胺假说 神经发育假说 额叶功能低下假说,7,基本症状,4A症状 Association、apathy、Ambivalence、Autism 最具有诊断特异性的症状是联想障碍 思维松弛、思维破裂，病理象征性思维、强制性思维等,8,常见症状,幻觉 可出现任何种类的幻觉，以幻听最多 思维鸣响、评论幻听、命令幻听 性幻触 感知综合障碍窥镜症 妄想任何种类 原发性妄想具有高度诊断特异性,9,特征性症状,特征性症状：对精神分裂症有诊断意义的症状 思维联想障碍（思维松弛、思维破裂、强制性思维、病理性象征性思维、语词新作）；原发性妄想；情感淡漠；意志缺乏；特征性的感知障碍（言语评论性幻听、争论性幻听、命令性幻听、思维鸣响）；被动体验（思维插入、思维被夺、思维中断、被控制感、被洞悉感等）,10,阴性与阳性症状,阴性（缺失）症状 阴性症状群：正常的心理功能有所减退所带来的表现 常见阴性症状：情感迟钝或平淡、思维贫乏、意志减退、社交退缩,阳性（附加）症状 阳性症状群：正常精神活动中不该出现而出现的症状 常见阳性症状：幻觉、妄想、被动体验、交流障碍,11,早期症状,自知力丧失 性格改变丧失自制与自尊 情感冷淡细腻情感丧失，不理人，躲避亲友 神经症症状 逐渐丧失自知力的强迫症状、疑病症状 窥镜症 工作生活能力下降 生活懒散、对工作无所谓、学习成绩无原因急剧下降 早期症状难以确诊，应及早发现和鉴别，及时治疗,12,起病形式,缓慢起病70左右 从早期可疑症状到病情明显，个月 亚急性起病 从早期可疑症状到病情明显，两周3个月 急性起病 从完全正常到明显精神异常，2周内 起病形式与预后有一定关系,13,临床 诊断分型与特点,单纯型：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏 起病缓慢、隐蔽，多起病青少年，易误诊和耽误 偏执型：幻觉妄想突出 40以上，多起病于青壮年，效果相对好 紧张型：紧张症综合征 青春型：青春性兴奋。25岁以下。疗效可。 未定型：没有突出表现 青少年中此类型相对多见。疗效相对差,14,青春型的特点,多急性和亚急性起病 青春型兴奋是主导表现，而幻觉妄想片段 突出的言语行为紊乱言语多而乱，内容荒诞离奇，且多见思维松弛破裂 情绪变化无常，表情怪异如好做鬼脸 行为幼稚、愚蠢、奇特，出格的恶做剧，莫名冲动行为等 本能亢进，或意向倒错 青春期起病，但“性色彩”不是必要症状,15,诊 断 标 准,症状标准：特异性症状2个以上 严重程度标准 病程标准 符合症状标准的表现至少1个月 排除标准,16,其他精神病鉴别,偏执性精神病 极端系统的妄想、无幻觉。情感活跃。人格和工作生活能力基本保持。突出的人格特征。 脑器质性精神病 被窃与被害妄想，幻视和幻听。 酒所致精神病 病理性嫉妒，幻觉症，震颤谵妄,17,治 疗 （概述）,药物治疗 典型与非典型药 维思通为代表药物 单一足量足时个体化 药物疗效都相当 心理治疗,物理治疗 电休克治疗 全病程治疗观念,18,治疗与康复,非药物治疗 电休克治疗：兴奋病人，木僵病人 其它新型非药物治疗手段：TMS 心理治疗（Psychotherapy） 改善症状 改善社会功能 行为治疗（Behavioral therapy） 纠正功能缺陷，提高交往技巧,19,康复,心理和社会康复 不同阶段的患者均应接受康复指导和训练 针对家庭的健康教育 社会的参与,20,精神分裂症的症状变迁,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,诊断时间 (年),症状的严重程度,阳性症状,阴性症状,认知缺陷,21,精神分裂症药物治疗原则,早发现、早诊断、早治疗 足量足程 尽量单一用药，提高用药安全性 提倡全病程治疗观念，促进患者回归社会,22,精神分裂症治疗目标的演变,减少攻击性 减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓复发 控制阴性症状,1960s前,1960-70s,1980s,1990s,改善社会功能回归社会,21世纪,23,病程特点与预后,多数为波动迁延（近13） 少数间断发作，常复发 少数一次发作治愈后不再复发 极少数自愈，不复发,24,五种可能的结局,完全持久地恢复正常 多次复发但缓解期基本正常 部分缓解，生活自理 维持慢性状态 完全步入衰退,25,影响预后的因素,病程与症状因素 慢性起病、阴性症状、多次复发愈后差 “不怕闹，就怕蔫” 治疗因素：首次效果、维持治疗 个体因素：起病年龄、病前性格 家庭社会因素 家族史、家属态度、经济情况,26,处理时应注意的问题,不要轻意下结论，密切观察 把握法律权限，及时和家属沟通 调整其他同学的态度“内紧外松” 抓住时机，及时促成进一步就诊,27,抗精神病药物 （Antipsychotic agents）,28,抗精神病药物的分类,经典抗精神病药物（第一代抗精神病药物） 多巴胺D2受体阻滞剂 引起锥体外系症状 升高泌乳素水平 对阳性症状有效，对阴性症状和认知功能障碍疗效欠佳 所有的经典药物疗效相当（70%），副作用各异,29,抗精神病药物的分类,非典型抗精神病药物（第二代抗精神病药物） 同时具有多巴胺D2和五羟色胺5HT2a拮抗作用 较少（或没有）锥体外系症状（EPS） 较少（或没有）升高泌乳素水平 对阳性症状和阴性症状都有效，还能改善认知功能障碍 对经典药物无效的病人或难治性病人也有效 注： 氯氮平是唯一一种对精神病性症状更为有效的药物 利培酮在高剂量时可以出现EPS和泌乳素水平升高,30,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s,ECT,氯丙嗪,氟哌啶醇 硫利达嗪 奋乃静,典 型 抗 精 神 病 药,其他新型药物 利培酮长效针剂,非 典 型 抗 精 神 病 药,氯氮平,利培酮,抗精神病药的开发,奥氮平 奎硫平,31,抗精神病药物的作用机制,神经解剖角度：脑内的多巴胺通路 黑质纹状体通路：与运动功能有关，阻断时产生锥体外系症状（EPS） 中脑边缘系统通路：与抗精神病作用有关，阻断时缓解症状 中脑皮质通路：阻断会增加病人的阴性症状 漏斗结节通路：与内分泌调节有关，阻断时升高泌乳素水平,32,抗精神病药物的作用机制,神经精神药理角度 经典药物：多巴胺D2受体阻断 65%受体占据率疗效 72%受体占据率高泌乳素血症 78%受体占据率EPS和静坐不能 非典型药物 多巴胺D2和五羟色胺5HT2a平衡拮抗作用 多受体作用,33,抗精神病药物的作用机制,临床疗效角度：不同类别药物靶症状不同 经典药物 阳性症状 激越症状（活动过多、紧张、注意涣散） 非典型药物 阳性症状 激越 阴性症状 部分认知损害（注意、记忆、判断、自知力）,34,抗精神病药物的代表药物,经典药物 口服短效药物 酚噻嗪类：氯丙嗪，奋乃静 硫杂恩类：泰尔登，三氟噻吨，氯噻吨 丁酰苯类：氟哌啶醇 苯甲酰胺类：舒必利 长效制剂 口服药物：五氟利多 注射针剂：氟奋乃静癸酸酯，氟哌啶醇癸酸酯等,35,抗精神病药物的代表药物,非典型药物 口服药物 氯氮平：第一种非典型药物 利培酮（维思通） 奥氮平（再普乐） 奎硫平（思瑞康） 长效针剂 利培酮微球制剂,36,用药原则,尽可能单一用药，且足疗程及剂量充分； 逐渐增加药物剂量以减少药物不良反应； 疗效不佳时，应换用化学结构不同的其他抗精神病药物； 剂量选择以最小的不良反应、最好的疗效为宜； 合并治疗时，每种药物的剂量应酌减，不宜多种药物合用； 对难治性病人的药物治疗，应延长疗程，一般需要三个月； 维持用药时间尽可能长，减量宜慢不宜快。,37,精神分裂症治疗的目标,摘自中国精神分裂症防治指南,症状控制,恢复社会功能 回归社会,对药物的 要求,38,抗精神病药治疗疗程,4-6周,4-6月,第二代抗精神病药 （氯氮平 除外）,传统抗精神病药,药量,急性期 恢复期 稳定期,39,常见不良反应及处理,与多巴胺能作用有关的不良反应 锥体外系不良反应 类帕金森症：抗胆碱能药物可缓解 急性肌张力障碍：抗胆碱能药物缓解 静坐不能：治疗困难，可试用心得安或东莨菪碱，减量或换药，注意自杀问题 迟发性运动障碍：严重，治疗困难。可减药或换药，停用抗胆碱能药物，及对症处理 对内分泌的影响 女性溢乳闭经性欲改变，男性乳房发育 一般无需处理，必要时中药治疗，长期闭经考虑换药,40,常见不良反应及处理,与肾上腺素能作用有关的不良反应 体位性低血压：避免突然改变体位 反射性心动过速：受体阻断剂 与胆碱能作用有关的不良反应 口干、便秘、视力模糊、尿潴留等 必要时用拮抗药物 与组胺能作用有关的不良反应 镇静、嗜睡、体重增加等 无特别处理，体重增加注意限制饮食,41,常见不良反应及处理,恶性综合征 一组以急骤高热、意识障碍、肌强直、木僵缄默及多种自主神经功能紊乱（大量出汗、流涎、心动过速、尿潴留等）为主要临床特征的临床综合征 机制不明，少见（0.2%0.5%），死亡率高 处理原则：停用所有抗精神病药物，补液纠正酸碱失衡，降温，预防感染，必要时使用多巴胺激动剂和电休克治疗,42,常见不良反应及处理,粒细胞缺乏症 抗精神病药物尤