糖尿病的诊断与治疗课件

松原市中医院 赵东奇,糖尿病的预防与治疗,糖尿病流行状况,全球糖尿病的平均患病率目前大约为5.7%或更多，亦即现今共有超过2.3亿的糖尿病患者，并且正以每年新增700万人的速度递增。 目前中国糖尿病患者已经达到5000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。 9496年全国糖尿病流行病的调查,25岁以上成人糖尿病患病率，大约是3%左右。后来有一些地区的调查，2002在北京、上海城市当中调查,20岁以上的患病率高达10%，加上糖尿病前期的10%共有20%以上。,糖尿病分型,ADA2003年发布的糖尿病分型标准。糖尿病包括4类临床型： 1型糖尿病（T1DM）：由于B细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏: 2型糖尿病（T2DM）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷 其他特殊型糖尿病：即由其他原因如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）以及药物或化学原因引起的（如治疗AIDS病或器官移植后）糖尿病。 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病,1型糖尿病(T1DM)的特点,诱发因素以病毒感染（流感病毒、肠道病毒等）等为主,胰腺病理改变明显，B细胞数量明显减少，常达正常10%以下，胰岛细胞萎缩或增生肥大或有淋巴细胞和单核细胞侵润，呈胰岛炎改变。 胰岛素分泌绝对不足 起病往往较急，症状重 可发生于任何年龄，多见于25岁以下青少年 由于与自身免疫有关，多数患者血清中可检出胰岛自身抗体。 多数需终身依赖胰岛素治疗，易酮症酸中毒。,成人晚发自身免疫性糖尿病(1993年提出，1997年ADA正式定义为1型糖尿病的亚型。）患者成年发病，多无肥胖，其血浆C肽水平低，易出现现继发性口服降糖药失效，胰岛素自身抗体阳性，胰岛 功能强于1型糖尿病，短期内 可以用口服降糖药控制，但 胰岛功能下降快，一般约半年左右需胰岛素治疗。 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 目前对LADA的诊断基于三条标准: (1)成年人起病; (2)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗; (3)胰岛自身抗体阳性,LADA临床诊断要点,1起病年龄 LADA的起病年龄从1569岁不等,其中以30岁最为常见。 2. 病程 临床上分两个阶段:(1)非胰岛素依赖期:临床表现貌似T2DM,而发病6个月内无酮症,血糖短期内可用饮食和(或)口服降糖药控制。(2)胰岛素依赖期:自起病后半年至数年后,出现胰岛细胞功能进行性损伤,患者出现口服降糖药继发失效,最终依赖胰岛素治疗。 3. 体重指数 国内学者将BMI25kg/m2（衡量体重是否正常的一个标准）视为LADA的诊断标准之一。 4. 胰岛细胞功能 LADA患者胰岛素分泌水平明显低于相同病程的T2DM患者。 5. 体液免疫标志 自身免疫性抗体GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）具有敏感性高、长期稳定存在、检测方便且易于标准化等特点,现已成为诊断LADA的金标准。,2型糖尿病(T2DM)目前我国为2型糖尿病的第二大国）,2型糖尿病的特点 遗传因素和环境因素共同作用：如肥胖、高龄、体力活动不足，以及吸烟、精神压力大等 胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足 起病慢，病程长，口服药有效 多见于40岁以上的成年人,2型糖尿病的发病因素,1、遗传因素 2、长期高热量饮食 3、精神因素 4、少动多坐,2型糖尿病的三个发展阶段,阶段 病理生理 指标 第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌 -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(糖耐量异常） 第三阶段 - 严重胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌图示,胰岛B细胞对静脉注射葡萄糖后的刺激表现为双向性（最初5分钟快反应时相，胰岛素水平可迅速上升达10倍以上，但随即下降，反应了B细胞储存颗粒中胰岛素的释放；(慢反应时相）葡萄糖进入细胞后的代谢产物激活蛋白激酶，持续和增加 胰岛素的分泌，形成慢反应 时相。 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,糖尿病的症状,典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。 其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、瘙痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。 部分患者无典型症状，在体检或就诊其他疾病中发现糖尿病。,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病大血管并发症 糖尿病足,糖尿病足,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生组织1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断,糖尿病诊断新标准,ADA2009诊断建议,可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验 目前不推荐用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病 非妊娠成年人糖尿病诊断有3种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状 最近已将IFG与IGT（糖耐量异常）正式命名为“糖尿病前期”，两者都是糖尿病与心血管病的危险因素。 IFG=FGP 5.6-6.9 mmol/l IGT=2hPG7.8-11.1 mmol/l,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,糖尿病前期糖调节受损,糖调节受损,任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖尿病前期有两种状态： 1.空腹血糖受损 （Impaired Fasting Glucose, IFG) 2.糖耐量低减 (Impaired Glucose Tolerance, IGT) IFG及IGT可单独或合并存在,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗,31,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段不可缺少的组成部分。饮食量的安排既能减轻胰岛B细胞负担，又要保证机体正常发育的需要，以使体重恢复到标准体重5%左右为目标。主要在饮食量上给予控制。 饮食结构分配（碳水化合物占50-60%、脂肪占30%、蛋白质占10-20%）,我们需要什么样的生活方式 ？！,运动治疗,运动的益处 增强肌肉、脂肪等靶器官对胰岛素的敏感性，加速肝糖原、肌糖原分解及末梢组织对糖的利用，使血糖下降。 改善血压和血脂 、减轻体重，延缓糖尿病并发症的发生。 增强心肺功能、改善脑神经功能状态，促进全身代谢旺盛 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等 ，一般应在餐后30-60分钟进行，减少低血糖发生。,血糖监测（主要了解血糖控制情况以便调整药物）,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖尿病药物的主要作用位点,口服降糖药物,口服降糖药物主要有五个不同的类型： 磺脲类降糖药物 双胍类降糖药物 餐时血糖调节剂 a-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 使K通道关闭，膜电位改变 Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌 胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻,磺脲类药物的种类,第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。 第二代格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平） 第三代格列美脲（迪北、亚莫利）,磺酰脲类的选择,要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢及排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。 长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易宁、格列美脲。 中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达,双胍类药物作用机理,(1)抑制肠吸收葡萄糖。 2)增加周围组织利用葡萄糖，周围组织对胰岛素的敏感性。 (3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。 (4)对肥胖患者有一定的减肥作用。,双胍类药物作用特点,降糖作用相对缓和。 低血糖发生少。 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 乳酸酸中毒。（一种严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命。）,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶，抑制或延缓碳水化合物在肠道的吸收，降低餐后血糖。 发生低血糖时通过静脉注射葡萄糖来救治。 禁忌证或不适应证：1）不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病；2）慢性腹泻、慢性胰腺炎、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者、；3）妊娠和哺乳期妇女慎用、儿童青少年禁用；4）糖尿病酮症酸中毒。,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 (苯甲酸衍生物）,主要作用部位在胰腺（阻断ATP介导的钾离子通道，增加Ca离子内流，促进胰岛素分泌。）； 快进快出，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有效降低血糖水平，模拟生理性胰岛素分泌； 进餐服药，不进餐不服药，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式。,胰岛素增敏剂,种类：有环格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、罗格列酮（文迪雅）等，现临床上主要有罗格列酮、吡格列酮。 作用机制： 改善胰岛素抵抗，发挥降糖、降脂的作用。,胰岛素糖尿病患者的希望,1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素 挽救了千百万糖尿病患者的生命,48,胰岛素分泌模式,正常的胰岛素分泌包括两部分 缓慢持续释放的基础量1u/h，调整夜间与用餐之间肝脏葡萄糖的产生和输出，控制空腹高血糖 进餐时的快速分泌 5u/h，控制餐后高血糖 理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分泌的生理模式，以维持24小时的血糖控制。,正常人基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素分泌,胰岛素使用适应证,1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患,根据胰岛素作用时间分类： 速效(胰岛素类似物) Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素） 短效 普通胰岛素（RI） 诺和灵R 优泌林R 中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH） 诺和灵N 优泌林N,长效 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） 甘精胰岛素(glargine)/来得时 预混人的胰岛素 诺和灵30R（短效30%，中效70%） 诺和灵50R （短效、中效各50%） 优泌林70/30（短效30%，中效70%） 预混胰岛素类似物 诺和锐30(门冬胰岛素30),常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素研发进步的趋势,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物,胰岛素注射系统的进展趋势,胰岛素强化治疗的理想选择-,胰岛素泵,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA定义,主要由于各种诱因作用下胰岛素明显不足，胰岛素拮抗激素升高，造成代谢紊乱而导致的高血糖、高血酮、酮尿、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等一组症候群。,诱因,感染 各种应急情况、AMI、手术、严重精神刺激 Insulin中断或不适当减量 饮食不当,发病机理,激素异常：拮抗Insulin的激素明显上升是促成DKA的重要因素，尤其是胰升糖素对肝糖元分解，糖异生，脂肪动员分解等有较快作用。把动物的肾上腺、垂体及胰腺全切时不发生DKA 代谢紊乱 Insulin是储存hormone(H)，它促合成，抑分解，当Insulin不足时，大量FFA动员出来,发病机理,INS不足 INS充足时 进肝脏 FFA 进入肌肉被氧化利用 进肝+2GP TG 氧化 乙酰辅酶A 与草酰乙酸结合 进入三羧酸循环而氧化 缩合成酮体 乙酰乙酸 -羟丁酸 丙酮,临床表现,多饮、多尿、烦渴加重，乏力加重 恶心、呕吐、头痛、嗜睡 严重失水、尿量减少，皮肤弹性下降，脉细速，血压下降 反应迟钝，嗜睡 昏迷,实验室,血酮上升5mmol , 尿酮体（KET）, 尿糖-Glu强阳性， 当肾功严重损害阈值升高时， U-KET可