糖尿病足社区防治59页精美医学课件

陕西省中医医院 路波,糖尿病足病社区防治,一、定义（WHO） 糖尿病足(diabetic foot 简称DF)是发生于糖尿病患者的与局部神经异常、下肢远端外周血管病变相关的足溃疡，感染和/或深层组织破坏。,溃疡好发部位,糖尿病足,二、流行病学 因诊断标准不统一，资料来源不一致，致报告的DF发病率不一致。 西方国家： 510%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。 1%的糖尿病足溃疡截肢 糖尿病是非创伤性截肢中的首位原因。 糖尿病截肢是非糖尿病的15倍。 美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在了糖尿病足病的治疗上。,中国： 1991年2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症调查回顾性分析：住院的T1DM和T2DM患者中分别有2.6%和5.2%合并糖尿病足。 北京306医院：19962000年住院糖尿病患者中DF占2.45%，DF截肢率14%。,二、流行病学,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*与普通人群相比,视网膜病变,21%,糖尿病肾病,18.1%,勃起功能障碍,20%,足背动脉搏动无法触及,13%,足部皮肤缺血性改变,6%,足部振动感受阈异常,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,中国住院糖尿病患者并发症情况 1991-2000年，24996例，30省（除外西藏自治区）,高血压 31.9% 脑卒中 8.0% 冠心病 14.9% 心肌梗死 1.6% 心绞痛 3.6% 坏疽&截肢 3.0%,视网膜病变 24.% - 增殖性 5.9% 糖尿病肾病 33.% 肾功能不全 6.5% 神经病变 60.% 周围神经病变 38.% 自主神经病变 20.%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,中国医学科学院学报24(5);447-451,三、DF发病机理,1、神经病变 感觉神经病变足部对疼痛、冷热及振动的感觉直接导致足部的损伤。 运动神经病变足部小肌肉(足内肌)的无力及萎缩足部屈肌及伸肌的失平衡脚趾呈爪形屈曲状，跖骨头凸起，脚弓变平全身重量集中在跖骨头及足根部足部受压点胼胝形成 自主神经病变损伤下肢交 感神经纤维下肢皮肤汗腺 分泌汗液减少皮肤干燥， 发生干裂细菌感染,2、血管病变 下肢外周血管动脉粥样硬化,血栓形成, 微血管基底膜增厚管腔狭窄微循环障碍引起皮肤，神经营养障碍溃疡和坏疽。 3、足底所受压力异常和胼胝形成 4、 足部感染 5、其它：合并糖尿病慢性并发症对糖尿病及其管理了解较差高龄高血糖引起慢性缺氧状态和阻止细胞对缺氧的感知与反应足溃疡持久不愈,三、DF发病机理,糖尿病,微循环病变,+吸烟 高血脂 高血压,糖尿病神经病变,关节活动受限 骨质疏松,大血管病变,运动,感觉,自主,足步态异常,感觉和本体觉下降,动静脉短路,骨科问题 Charcot 关节病变,足局部压力增加,组织供氧下降,胼胝形成,缺血,+ 感染,溃疡,糖尿病足的发病机理,2级以上糖尿病足,四、DF的分类和分级 （一）根据病因分类： 神经性溃疡:足温暖、麻木、干燥、痛觉不明 显,足背动脉搏动良好，足底溃疡 神经-缺血性溃疡：足凉、休息时痛、足背动脉 搏动消失，足边缘溃疡或坏疽。 缺血性溃疡：很少见,（二）根据病情的严重程度分级 DF的Wanger分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级 皮肤表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎、无脓 肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级 全足坏疽,四、DF的分类和分级,资料表明: 截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染性非缺血溃疡在随访期间无一例截肢 溃疡深及骨组织,截肢率增高11倍 感染和缺血并存者的截肢率增加近90倍,四、DF的分类和分级,五、DF的诊断：,五、DF的诊断： (一）病史： 足溃疡的原因、持续时间、程度和进展 既往和现在的治疗史、包括以往的下肢外科治疗史 血糖、血脂、血压控制情况 是否吸烟 （二）体检： 溃疡：外观、范围、深度、气味 皮肤温度 其它：有无浮肿、足畸形、软组织感染、骨髓炎等 肢体和鞋袜是否合适,（ 三）周围血管检查： 1、抬高试验： 双下肢抬高30以上，持续30秒，然后放回水平位，10秒之内有毛细血管充盈为正常，如10秒之后不恢复提示下肢缺血。 2、下肢动脉触诊： 可在腘窝（膝关节后面的窝）及足背处触诊腘动脉及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而消失 3、超声检查：常用的是彩色超声多普勒检查股动静脉、腘动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其敏感性、持异性及准确性均较好，是一种无创伤性检查方法。 5、血管造影：了解血管闭塞程度，部位。为决定截肢平面提供依据和为 血管旁路手术做准备,五、DF的诊断：,五、DF的诊断：,（四）、电生理检查： 应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是糖尿病足的一个重要发病因素。,（五）、X线检查 ：可发现动脉壁钙化、骨质疏松和破坏、骨髓炎及骨关节病变等。,（六）、足底压力图：可辅助发现异常着力点。,（六） 糖尿病足溃疡合并感染的征象 1、局部感染征象：红肿、疼痛、触痛，可不明显 2、脓性渗出 3、细菌培养：致病菌 4、特殊检查：X平片：局部组织内气体深部感染，骨组 织被侵蚀骨髓炎,五、DF的诊断：,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 实验检查 形态和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨头的突起 足的压力检查 Charcotji畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 温/触觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射 自主功能 出汗减少， 胼胝 定量发汗实验 足暖 ，静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2,糖尿病足的发展趋势及各类医师的工作重点： 神经或血管病变 小外伤 溃疡 溃疡难以愈合 感染 截肢,外科医生,社区糖尿病足检查方法,随访时时主动让患者脱鞋袜，观看足外形，是否有溃疡、水泡、皲裂等。 10克尼龙丝压力检查 足背动脉检查,10克尼龙丝压力检查,用于检查压力感觉 可以作为检查 保护性感觉的一种方法,使用方法.,1.脱下鞋!,2. 确定 检查 部位,使用方法.,3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲,任何一处无感觉都应看作阳性* *重复检查以进一步确定,不要在胼胝和足部溃疡处做检查,足背动脉检查,六、社区糖尿病足防治措施 筛查和随访 有下列危险因素者需加强筛查和随访 1、既往有足溃疡史 2、有神经病变的症状：足麻木、触觉或痛觉或消失 3、缺血性血管病变症状：运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉 4、神经病变的体征：足发热、皮肤不出汗、 肌肉萎缩、鹰 爪样趾、压力点的皮肤增厚,有下列危险因素者需加强筛查和随访 5、周围血管病变的体征：足发凉、皮肤发亮 变薄，脉搏 消失 6、糖尿病的其它慢性并发症：如肾衰或明显的视网膜病变 7、神经或血管病变并不严重而存在的严重的足畸形 8、其它的危险因素：视力，鞋袜不合适等。 9、个人的因素：社会经济条件差、老年或独自生活，拒绝 治疗和护理者 。,六、社区糖尿病足防治措施 筛查和随访,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,1、强化基础治疗和预防 * 良好控制血糖 * 合理饮食 * 保持双脚皮肤的清洁和干爽 * 防止双脚皮肤受伤 * 防止双脚皮肤感染 * 定期足部运动 * 禁止吸烟,2、经常检查患者的双脚 在明亮处检查患者的足部，趾间、脚掌。 * 鸡眼，胼胝和足癣 * 皮肤裂伤、擦伤等 * 水泡、红肿等 * 蚊虫叮咬伤 * 水疱，红肿，变色，感觉是否有温度改变,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,3、指导患者准备舒适的鞋袜,鞋子要仔细挑选,鞋尖宽大、尺码合适、透气性好， 不能挤脚,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,3、指导患者准备舒适的鞋袜,袜子要吸水性、透气性好，松软暖和。纯羊毛或棉 制品较好。 穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，或有不平 整的地方。 穿新鞋时，第一天不超过半小时，检查足部有没有 被挤压或摩擦。 足底如有畸形，应订做专门的鞋，防止脚被磨伤。 不要赤脚行走，或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损 伤足部皮肤，外出时不要穿凉鞋。,4、指导患者正确的修剪脚趾甲 洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。 修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤 不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容 易损伤甲沟皮肤，造成感染。,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,5、指导患者正确的运动足部 每天坚持小腿和足部运动30-60分钟，可以改 善下肢血液循环，预防足部病变的发生。 足部的运动方式有：行走运动 提脚跟-脚尖运动 弯膝-下蹲运动 甩腿运动,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,6、改善下肢循环： 注意足部保暖； 经常用温水泡脚； 降低血液粘稠度，长期服用肠溶阿斯匹林，复方丹参片等药物。,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,7、正确处理小伤口 应先用消毒剂（如酒精）彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖。 避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。 不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤 口感染的征兆。 请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡。 若伤口在23天仍没愈合，应尽早转入糖尿病足专科。切勿拖延。,六、社区糖尿病足防治措施 预防溃疡,处理原则： 必须立即积极治疗，以免病情扩大发展，引起截肢或死亡。 治疗措施： 内科措施：改善下肢血供、营养神经、控制感染 介入处理：血管球囊扩张、放置血管支架 外科处理：足部换药（蚕食样清创）、血管搭桥术 如果下肢坏疽严重，以上保守治疗无效者应该截肢,七、2级以上糖尿病足专科处理原则及措施,八、专科处理后的社区处理,患者出院后一周内与患者取得联系 按专科医嘱指导患者继续出院后的各项治疗 参照以上预防溃疡措施指导患者预防溃疡再发。,九、糖尿病足的中医治疗,以其临床特点称为“消渴络痹”、“肢端坏疽”。 早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛等为主症称为“消渴络痹”。 继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。称为“肢端坏疽”。,DF在糖尿病的各个阶段均可以起病，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。 由于本病既有糖尿病和其他合并症的内科疾病的表现，又有足部病变的外科情况，临床处理较为棘手，一旦发病，病情发展急剧，病势险恶。 临证辨治要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重。有时全身表现与患足局部症状并不统一，虽然全身表现为一派虚象，局部表现却可能是实证，要根据正邪轻重而有主次之分，或以祛邪为主，或以扶正为主。,九、糖尿病足的中医治疗,内治：重在全身辨证。,湿热毒蕴，筋腐肉烂证 症状：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。 治法：清热利湿，解毒化瘀。 方药：四妙勇安汤(验方新编)合茵栀莲汤(奚九一验方)加减。 金银花 玄参 当归 茵陈 栀子 半边莲 连翘 桔梗 加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。,内治：重在全身辨证。,热毒伤阴，瘀阻脉络证 症状：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤(外科真诠)加减。 黄芪 石斛 当归 牛膝 紫花地丁 太子参 金银花 蒲公英 菊花 加减：口干、便秘加玄参、生地黄。,内治：重在全身辨证。,气血两虚，络脉瘀阻证 症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。 治法：补气养血，化瘀通络。 方药：生脉散(内外伤辨惑论)合血府逐瘀汤(医林改错)加减。 党参 麦冬 当归 川牛膝 桃仁 红花 川芎 赤芍 枳壳 地龙 熟地黄 加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。,内治：重在全身辨证。,肝肾阴虚，瘀阻脉络证 症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。 治法：滋养肝肾，活血通络。 方药：六味地黄丸(小儿药证直诀)加减。 熟地黄 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 三七 鹿角霜 地龙 穿山甲 枳壳 加减：口干、胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、旱莲草。,内治：重在全身辨证。,脾肾阳虚，痰瘀阻络证 症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。 治法：温补脾肾，化痰通脉。 方药：金匮肾气丸(金匮要略)加减。 制附子 桂枝 地黄 山茱萸 山药 黄精 枸杞子 三七粉(冲)水蛭粉(冲) 海藻 加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，加用黄芪。,外治：重在局部辨证。,清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。 一次性清法 适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血