重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册.doc

重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册（收集意见稿）重庆疾病预防控制中心慢病所前 言脑卒中和心肌梗死是心血管系统疾病中重要部分，是当今严重威胁人类生命的疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发性高的特点，给社会和家庭带来沉重负担。这两种疾病多见于发达国家和富裕地区，目前我国的发病率和死亡率也在逐年上升之中。脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作是开展心脑血管疾病防治研究工作的一项基础工作，长期系统地对辖区内的心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)病例进行报告，有助于动态了解脑卒中和心肌梗死发病、死亡的变化规律，探索脑卒中和心肌梗死的危险因素，为分析评价心脑血管疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。为了规范开展重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，确保监测数据的及时性、完整性和准确性，特制定本工作手册，用于承担重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的各级卫生行政部门、疾病预防控制中心和各类医疗机构。第一部分 报告病种一、脑卒中（stroke）脑卒中俗称“中风”，又叫“脑血管意外”，常见于中老年人。是由脑血管病变引起脑组织损伤而导致急性起病、迅速出现的局灶性或弥漫性脑功能缺失的征象，临床以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、失语、视觉缺损、智力障碍为主要特征。导致脑卒中的两种不同的途径分别是脑血管闭塞和出血，闭塞是脑血栓形成或脑血管严重狭窄，最终血液无法通过，相应部位的脑组织得不到氧气和营养供应而坏死，是为脑梗死。脑出血则是脑血管狭窄或闭塞造成血液难以通过而堆积在狭窄处，血压升高，同时患者往往血管壁硬化而缺少弹性，最终破裂出血，血液进入脑室，压迫损伤脑细胞而发病。因此，脑梗死和脑出血均属脑卒中范畴。在病例报告中，以下是脑卒中有关的ICD-10编码： I60 蛛网膜下腔出血注释：蛛网膜是覆盖于脑表面的一层柔软结缔组织，因为密布血管形似蛛网而得名。蛛网膜跨越脑，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液会直接进入蛛网膜下腔。 包括：脑动脉瘤破裂不包括：蛛网膜下腔出血的后遗症（I69.0）I60.0颈动脉弯管和杈的蛛网膜下腔出血I60.1大脑中动脉的蛛网膜下腔出血I60.2前交通动脉的蛛网膜下腔出血I60.3后交通动脉的蛛网膜下腔出血I60.4基底动脉的蛛网膜下腔出血I60.5椎动脉的蛛网膜下腔出血I60.6其他颅内动脉的蛛网膜下腔出血（或累及多个动脉）I60.7未注明部位的颅内动脉蛛网膜下腔出血I60.8其他蛛网膜下腔出血（脑膜出血、大脑动静脉畸形的破裂）I60.9未注明部位的蛛网膜下腔出血 I61 脑内出血鉴别：脑内出血包括大脑、小脑和脑干内部血管的破裂出血，而蛛网膜下出血则是大脑、小脑和脑干表面血管破裂出血。 包括：脑内出血 不包括：脑内出血的后遗症（I69.1）I61.0大脑半球皮质下的脑内出血（深部脑内出血）I61.1大脑半球皮质的脑内出血（大脑脑叶出血、浅表性脑内出血）I61.2未注明部位的大脑半球脑内出血I61.3脑干的脑内出血I61.4小脑的脑内出血I61.5脑室内的脑内出血I61.6多处局部的脑内出血I61.8其他脑内出血I61.9未注明部位的脑内出血 I62 其他非创伤性脑出血注释：非创伤性颅内出血包括硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血和脑内出血。后两者编码时应首先编入I60和I61，无法区别的才编入I62.9。 包括：颅内出血 不包括：颅内出血的后遗症（I69.2）I62.0急性非创伤性硬膜下出血I62.2非创伤性硬膜外出血I62.9未注明类型的非创伤性颅内出血 I63 脑梗死注释：脑梗死又名脑梗塞，是由脑血管阻塞，脑细胞因缺乏营养和氧气供应而大量死亡导致的脑卒中，其起因分脑血栓形成和脑栓塞两类。脑血栓形成是由于脑动脉自身病变（如血管粥样硬化），导致血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞；脑栓塞则是在身体其他部分血管里形成的血块、或脂肪、空气、羊水、赘生物等栓子随着血流进入大脑血管，导致大脑动脉堵塞。 包括：大脑动脉和入脑前动脉的闭塞和狭窄造成的脑梗死 不包括：脑梗死的后遗症（I69.3）I63.0由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63.1由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死I63.2由于入脑前动脉未注明类型的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.3由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.4由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死I63.5由于大脑动脉未注明类型的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.6由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死（非生脓性）I63.8其他脑梗死I63.9未注明类型的脑梗死 I64 中风，未注明为出血或梗死不包括中风后遗症，该类目下无小数点后一位的编码。注意外伤性脑出血，伴颅脑骨折破裂的，编码到车祸（V01-V99）、跌倒（W00-W19）、撞压伤（W20-W49）、斗殴（W50）、动物抓咬（W53-59）、地震（X34）等，不予报告。但注意患者也可能是由脑卒中发作而跌倒并撞得头破血流，要仔细鉴别（主要看是否伴有心血管病变）。脑卒中报告鉴别举例起因结果作为脑卒中上报与否车祸脑内出血否跌倒脑内出血视情况而定动脉硬化脑内出血是二、心肌梗死心肌梗死也叫心肌梗塞，是由于冠状动脉（为心肌供血的动脉血管）严重痉挛、狭窄或梗塞，导致心肌急性缺血坏死而发生的疾病。鉴别：冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死冠心病又名冠状动脉粥样硬化症，慢性缺血性心脏病等，是冠状动脉的慢性病变，冠心病发展到后期，往往会由无症状、轻微症状演变成心绞痛、心肌梗死甚至心脏性猝死。心绞痛与心肌梗死的区别：心绞痛程度较轻，发作持续时间在15分钟以下，舌下含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死发作持续时间往往在15分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，发作时除心前区疼痛外还常伴有濒死感，需尽快到医院抢救治疗。在病例报告中，以下是与心肌梗死有关的ICD-10编码： I21 急性心肌梗死 包括：心肌梗死注明为急性或自发病起时间为4周内不包括：陈旧性心肌梗死（I25.2），慢性心肌梗死（I25.8）I21.0前壁急性透壁心肌梗死（包括前壁尖部、前侧壁、前间壁，其他前壁）I21.1下壁急性透壁心肌梗死（包括膈壁、下侧壁、下后壁、其他下壁）I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死（包括侧壁、后壁、间壁）I21.3 未注明部位的急性透壁心肌梗死I21.4 急性心内膜下心肌梗死I21.9 未注明部位的急性心肌梗死 I22 随后性心肌梗死注释：随后性心肌梗死，指的是心肌梗死反复多次发作。如若心肌梗死的患者在28天前有过心肌梗死的病史就编码到这里。 包括：复发性心肌梗死不包括：特别注明为慢性或持续时间超过4周的情况（I25.8）I22.0前壁的随后性心肌梗死I22.1下壁的随后性心肌梗死I22.8 其他部位的随后性心肌梗死I22.9 未注明部位的随后性心肌梗死注意:心肌梗死是由冠心病发展而来，在死亡补发病报告时，其根本死因可能填写冠心病（冠状动脉粥样硬化症、慢性缺血性心脏病）而将心肌梗死作为直接死因上报，因此在死亡补发病报告时，不能只看根本死因，在死因推断中任何一栏有心肌梗死就应该报告。第二部分 组织机构和职责一、卫生行政部门重庆市卫生局负责全市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的方案制定、工作协调、督导考核、信息发布与保障工作经费。各区县卫生局负责本辖区脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的方案制定、培训、督导考核、经费安排。二、疾病预防控制中心市级疾病预防控制中心负责制定全市的技术方案，组织和管理全市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，培训、指导、督导区（县）疾病预防控制中心及时收集、整理、审核、反馈、分析和上报脑卒中和心肌梗死监测数据。区（县）疾病预防控制中心负责组织和管理本辖区的脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，收集、整理、审核、上报本辖区的监测数据，定期对本辖区的医疗卫生机构开展脑卒中和心肌梗死报告工作的漏报调查和质量考核，完成脑卒中和心肌梗死登记的死亡补发报工作。三、各级医疗卫生机构各级医疗卫生机构按要求上报脑卒中和心肌梗死新发病例和死亡病例信息，其中，发病病例个案数据通过本监测系统报告，死亡病例个案数据则通过死因网络直报系统上报。另外，医疗机构还应配合开展漏报调查和质量考核。第三部分 工作要求一、工作内容（一）报告病种脑卒中（I60-I64）、心肌梗死（I21-I22）（二）报告范围凡户籍地址在重庆市（40个区县）内，就诊的所有属于报告病种的新发病例的病人必须填报。如果无详细户籍地址的病例，按照现住址报告。因为监测的是心脑血管事件，故若同一患者的同一疾病（脑卒中或心肌梗死）反复发作，间隔超过4周（28天）的，应视为两次发病事件，分别予以报告；若两次发病的时间间隔不足4周（28天）的，则视为一次发病事件，只需报告一次。（三）报告项目报告内容见脑卒中和心肌梗死病例报告卡或Excel表格，各项目填写细则可参照死因网络直报的填报规范报告（见附件）。（四）报告单位乡镇级及其以上的医疗机构，包括综合性私立（民营）医院。除外：部分与之无关的专科医院，如眼科医院、口腔科医院、结核病防治所等。二、报告方法建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。采用卡片或（和）网络报告的方式。有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）获取相关信息， 但基本项目（身份证号除外）必须完整无缺。三、具体工作流程（一）填报医疗机构的工作辖区内医疗机构的医生负责按照本规范规定疾病的登记报告工作，在首诊10日内填写完整的包括门诊、急诊、住院、来院已死和院外死亡的脑卒中和心肌梗死病例个案报告数据，并将数据每月上报给辖区疾控机构。医生在死因网络直报系统内报告脑卒中和心肌梗死的死亡病例个案时，根据以下三种情况分别上报：患者此前曾有一次或多次发病且已作为发病病例上报过的，仅填写死因网络直报的报告；患者以前曾有一次或多次发病但没有发病报告的，则所有必填项目都能获取准确信息的基础上，在死因网络直报的同时作为死亡补发病病例报告，并在诊断依据中填写“死亡补发病”；患者第一次发病即抢救无效死亡、来院已死或院外死亡，则在死因网络直报的同时也将其作为发病病例上报（非死亡补发病）。（二）区（县）疾病预防控制中心的工作1 成立组织机构成立脑卒中和心肌梗死新发病例报告领导小组，由分管主任担任组长，慢病科科长任副组长，科内指定熟悉计算机及专业知识的专人负责辖区内的卡片的收集、整理、审核、剔重、分类、上报等工作，保持工作人员稳定。2 报告卡的管理工作2.1 整理收到的卡片或计算机数据库资料，首先剔除非报告病种、重复报告和非重庆户口病例，并审核填报质量，检查项目是否完整无误，发现问题及时返回报告机构进行补（重）填。对合格卡片还需录入计算机(电子表格)，建立电子档案。2.2 每季度将脑卒中和心肌梗死新发病例电子档案必须在下季度第一个月15日之前用电子邮件的形式报送重庆市疾病预防控制中心慢病所()。2.3 每季度重庆市疾病预防控制中心将收到的脑卒中和心肌梗死病例资料按现住址分区，返回给区县疾病预防控制中心，区县疾控中心应将之与以前数据库中的资料比较，删除重复报告的病例，并在一周内将剔重后的资料再次报重庆市疾病预防控制中心慢病所。2.4 卡片建库管理所有卡片资料自行存档备查，并建立电子档案管理，将每年的数据备份保存。3. 培训、指导与督导每年对辖区内的脑卒中和心肌梗死报告单位工作人员进行至少一次脑卒中和心肌梗死登记工作培训和技术指导，要求有培训和指导的书面记录，并附影像资料，存档备查。每年对脑卒中和心肌梗死报告单位进行一次脑卒中和心肌梗死漏报调查和报告质量考核，要有督导与考核记录，考核结果应在考核后10个工作日内通报辖区医疗机构，并抄送重庆市疾病预防控制中心。4 年度统计和总结（1）统计对象为每年1月1日至12月31日登记的新发病例。统计之前应先完成死亡补发报的工作。（2）死亡补发报：死亡补发报是对收集的全死因资料进行复核，查看其中是否存在脑卒中和心肌梗死新发病例漏报，若有漏报，及时进行随访和补报。（3）人口统计: 每年1月20日前向市疾病预防控制中心提供本区（县）上年度的人口统计资料，并分别计算脑卒中和心肌梗死新病例发病率。（4）年度总结：每年2月15日前向重庆市疾病预防控制中心上报上年度的脑卒中和心肌梗死监测总结。（三）市疾病预防控制中心的工作1 成立组织机构建立脑卒中和心肌梗死新发病例报告领导小组，由1名分管主任任组长，指定负责该项工作科室的所长任副组长，并指定至少1位科员具体承担此项工作。2. 脑卒中和心肌梗死新发病例资料管理（1）对脑卒中和心肌梗死新发病例资料进行分区重庆市疾病预防控制中心负责每季度收集脑卒中和心肌梗死新发病例报告资料，按地区分类，形成脑卒中和心肌梗死分区表返送回区县疾病预防控制中心剔重。（2）建立电子档案将每年的脑卒中和心肌梗死新发病例原始资料及剔重后的电子档案备份存档。3. 培训、指导和督导考核每年召开脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作总结及培训会；每季度对区（县）报告情况进行通报，并抄送重庆市卫生局；每年对区（县）脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作和漏报调查工作进行指导、督导与考核，控制报告质量。以上通报和督导结果将纳入区（县）疾病预防控制中心年度目标考核中。4. 年度统计和总结每年年初统计上年脑卒中和心肌梗死新发病例报告资料，撰写重庆市新发病例报告总结，上报重庆市卫生局、中国疾病预防控制中心，并把信息反馈给各区县。第四部分 考核和评价一、组织管理（一）工作管理区县疾控中心应具备脑卒中和心肌梗死报告工作的组织、计划、规章制度、质量控制记录、培训、指导和督导记录和年度总结报告。（二）档案管理1. 纸质档案做好原始纸质资料的分类保管工作，要使用正规的档案盒，盒面标识完整易辨，并有明确的保管人员和保管地点，如果档案需要移交或搬迁，需有相关记录存档备查。2. 电子数据档案注意对原始数据和剔重数据进行保护，不得在原始数据和剔重数据上进行修改、排序、整理、删除、统计及保存等操作。数据应在至少两台电脑上进行备份，或使用专门的移动硬盘保存，有条件的区县每年可刻录光盘对此保存。二、年度考核（一）考核方法各区县疾控中心应每年对辖区内（二）考核指标1.医疗机构的考核指标由区县疾控中心完成，要求至少具有以下指标1.1 漏报率10%每个医院计算一次，全区县合计一次。在医院的门诊日志和住院记录中查找100例脑卒中和心肌梗死的病例（不足100例的全部查），与此前已报告的病例数据核对，要求其中90%是被报告过的。计算公式如下：某院漏报率=在该院抽查到但未报告的病例数/在该院抽查到全部病例数*100%区县合计漏报率=全区县所有医疗机构抽查到但未报告的病例数/全区县所有医疗机构抽查的病例数*100%1.2 报告信息完整率95%每个医院计算一次，全区县合计一次。随机抽取报告医院100例已报告的病例（不足100例的全部检查），检查报告项目是否都具备。其中，身份证号可以不填，住院号和门诊号至少应有其一。如病例未死，则死亡信息可以空白。除此之外，有任一项目未填报者均算作报告信息不完整的病例。某院报告信息完整率=该院抽查的病例中报告信息完整的病例数/该院抽查的全部病例数*100%区县合计漏报率=全区县抽查的病例中所有报告信息完整的病例数/全区县抽查的全部病例数*100%1.3 报告信息准确率95%每个医院计算一次，全区县合计一次。随机抽取报告医院100例已报告的病例个案（不足100例的全部检查），检查报告信息是否准确。报告的病例信息不可出现逻辑错误。如婴幼儿发生脑卒中和心肌梗死非常罕见，除非经过核查无误，否则应作为报告信息不准确的病例。又或同一个病例在多家医院上报时出现信息不一的情况，也应予以核查，对那些错误的报告个案，也要作为报告信息不