胃淋巴瘤术后低氧血症一例朱敏课件

胃淋巴瘤术后低氧血症一例,浙江省中医院 心内科 朱敏 毛威 黄兆铨 ICU 江荣林 王灵聪 黄立权,病史简介,患者，女性，83岁，住院号302407 因“胃淋巴瘤术后一月，切口红肿渗液2天”于2008年6月7日入住外科。 08年5月6日行“远端胃大部切除+结肠前连续性Rouxy-Y吻合术+空肠造瘘术” 既往无心脏手术史，无冠心房颤史,无高血压、糖尿病、乙肝、结核、慢支、脑血管意外、外伤等病史。 入院诊断：腹壁切口感染，胃恶性淋巴瘤 经抗感染治疗后，患者切口感染控制,6月23日,嗜睡，T36.4， Bp：104/63mmHg，R20次/分，吸氧10L/min， SPO280%，两肺未闻罗音，心率100次/分，P2低，各瓣膜区未闻杂音，四肢无浮肿 血气：PH7.479，PaCO231.8mmHg， PaO2 37.4mmHg，HCO3 23.3mmol/L 12：30转ICU行有创通气 诊：型呼衰，胃淋巴瘤术后，腹壁切口感染,入ICU辅检,血气:PH7.44，PaCO234mmHg， PaO264mmHg，HCO323mmol/L，Lac0.9 （FiO2100%） 血RT：WBC6.4109/L，N79.5%，HB109g/L，PLT380109/L 心电图：窦性心律，无明显异常 胸片示：肺纹理增多 胸腔B超：左侧少量胸水 予呼吸机辅助通气、泰能抗感染，制酸，生长抑素，化痰等治疗,病情演变,23日下午机械通气： FiO2：100%70%， SPO2：90%左右，多次血气分析 PaO2均在5060mmHg左右，Lac：1.0左右，PEEP：0cmH2O 多次调整呼吸机：增大 PEEP、VT、Pc 均使 SPO2且比较敏感。,病情演变,24日1AM：血压下降，予多巴胺维持，渐升至10g/min/kg，CVP：16cmH2O，补液500ml， CVP升至20cmH2O， SPO2：8090%，未见改善。 25日上午纤支镜检查：各段支气管通畅，支气管壁充血水肿，但不明显，触之易出血。 凝血全套： D二聚体909ug/l，余正常。,治疗进展,6月25日院内讨论后认为肺栓塞可能大，遂拔右锁骨下静脉置管。 床边心超示：未见明显异常。 治疗予克赛0.4ml 皮下 qd，并予甲强龙500mg，联用大扶康、稳可信，病情渐稳定。 6月27日脱机，FiO2：35%40%，SPO2：94%96%。并行肺动脉CTA检查。,心超对比,08.5.4: LA3.84cm LV4.40cm 08.6.25:LA2.86cm LV3.84cm,肺动脉CTA,肺动脉CTA,肺动脉未见明显异常， 右心房巨大栓子，80%容积,激素减量，加用华法令，拔管后转外科。,本例患者特点：,低氧血症患者PEEP模式通气，但SPO2仍，且增大PEEP、VT、Pc 反而使SPO2 。 外科手术前后两次UCG结果，左房左室缩小明显。 激素、低分子肝素有效，癌栓血栓？,可能的原因：,高龄； 恶性肿瘤； 高龄手术患者手术前后防栓意识欠缺； 术后较长时间卧床； 中心静脉置管等。,文献复习,中华结核和呼吸，2002,25(9):530 报告51岁男性肺栓塞症合并右房巨大血栓溶栓1例,文献复习,Anand Khurana, MD and Tahir Tak, Venous Thromboembolic Disease Presenting as Inferior Vena Cava Thrombus Extending into the Right Atrium. Clin Med