腹腔镜保留神经的解剖性广泛子宫切除术的关键技术课件

腹腔镜保留神经的解剖性 广泛子宫切除术,梁志清 第三军医大学西南医院妇产科, 盆腔自主神经的解剖 引入保留神经手术的概念,交感神经系统 上腹下丛 腹下神经丛 副交感神经系统 下腹下丛 盆丛脏支 手术中保留神经：最早由日本人提出,盆腔的神经走行,腹下神经丛的走向,保留神经的妇科手术 发展历程,Okbayashi 1961 (laparotomy) Sakamoto 1988 (laparotomy) Wu 1991 (laparotomy) Hoeckel 1998 (laparotomy) Possover 1999 (laparoscopic assisted vaginal route) Maas, Trimbos 2000 (laparotomy) Kuwabara 2000 (laparotomy) Kato, Murakami, Yabuki 2000-2003 (laparotomy) Querleu 2002 (laparoscopic assisted vaginal route) Raspagliesi 2004 (laparotomy) Sakuragi 2005 (laparotomy) Fujii 2007(laparotomy),腹腔镜下根治性子宫切除 Sakamoto 1988 东京方法,在处理主韧带时注意： 血管 神经 用“ Pean“钳分离后切断血管 两组 Group 1: 东京方法 368 个病人 Group 2: 传统方法 46 个病人 结果 生存率相同 Group 1: 保留一侧或两侧神经的患者有90% 术后1月没有残余尿 Group 2: 63%术后1月没有残余尿,Possover 的方法 Gynecol Oncol 1999, 2003,Ib1-IIa 期 保留内脏神经 患者分为两组 第一组28位患者：LAVRH type III+NS 第二组38位患者：LAVRH type III 直肠中动脉为手术的下限 结果 根治性手术 每组宫旁切除的长度均相同，为4.5cm 拔除尿管的时间 第一组 11.2 天 第二组 21.4 天 ( p=0.0007),Querleu D的方法 Gynecol Oncol 2002,Ia2-II期 患者分为两组 Grp 1: LAVRH+NS Grp 2: LAVRH 结果 复发没有差异 术后尿潴留 Grp 1: 10.4% Grp 2: 36% p=0.035 远期的中重度泌尿系统症状 Grp 1: 46% Grp 2: 47%, Kato T. et al. Jpn J Clin Oncol 2003,- 主韧带内没有内脏神经,- 膀胱子宫韧带切断后导致的问题, Kuwabara Y. J Obstet Gynaecol Res 2000,膀胱子宫韧带电刺激术 其后部和侧部的重要性 保留腹下神经的重要性, Sakuragi N. Int J Gynecol Cancer 2005,- 完全保留神经,- 切断子宫深静脉见下腹下丛,Fujii 技术 Gynecologic Oncology 2007,子宫主韧带有T型神经板 切断子宫深静脉见下腹下丛 膀胱子宫颈韧带内有血管、神经束 膀胱子宫颈韧带其后部和侧部的重要性 完全保留神经,阴道旁间隙的分离 直肠旁间隙的分离 膀胱旁间隙的分离 直肠阴道间隙的分离 膀胱阴道间隙的分离,Paracervical or Paravaginal Space,腹腔镜间隙解剖法在保留神经中的关键技术,我们的技术 中华妇产科杂志 2009,子宫颈周围间隙,Paravaginal space,Paravesical space,Pararectal space,Okabayashi pararectal space,(10) hypogastric nerve, (11) first group of parasympathetic nerve, (12) second group of parasympathetic nerve, (13) third group of parasympathetic nerve, (14) inferior hypogastric plexus,子宫颈周围间隙,paravaginal space,paravaginal space,pararectal space,paraveiscal space,子宫颈周围的血管,腹下神经的游离,hypogastric nerve,pararectal space,腹下神经丛及分支走行,手术的适应症及选择,子宫颈癌和阴道及子宫颈残端癌 Ia2-IIa期 子宫内膜癌 IIa期以内需要行广泛子宫切除术的病例 保留生育功能的早期子宫颈癌 Ib2期以前需要行根治性子宫颈切除术的病例,结果,术中注意点,骶前神经丛的主干位于腹主动脉及骶骨岬前面, 并偏向正中矢状线的左侧, 因此切开腹膜后、通过锐性分离做血管周围淋巴结的清扫, 使骶前神经丛丛免受损伤。 在切除宫骶韧带前,将阔韧带后叶,输尿管上下附着在宫骶韧带外侧的一层结缔组织纤维向盆壁方向分离，辨认清楚腹下神经 子宫颈旁要游离出子