恶性心律失常的治疗课件

,华中科技大学同济医学院 附属同济医院 心内科 王琳 教授,恶性室性心律失常的治疗,室性心律失常的分类,所谓恶性心律失常是指可引起明显的血流动力学后果（如休克、心衰）或直接导致患者死亡的心律失常。,分类： 良性室性心律失常（无器质性心脏病并室早及NSVT） 有预后意义的室性心律失常（器质性心脏病并室早及NSVT） 恶性心律失常,恶性室性心律失常其定义为： 1. 频率在230/min以上的单形性室速。 2. 心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动和（或）心室颤动的趋势。 3. 室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭。 4. 多形性室速，发作时伴晕厥。 5. 特发性心室扑动和（或）心室颤动。,（一）恶性室性心律失常的定义,常见恶性心律失常的类型,持续性室速、室颤最常见 长短QT综合征伴发的多形性室速 QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速 特发性室颤 Brugada综合征,（二）室性心律失常的原因和临床意义,原因 器质性心脏病的基础上 药物 电解质紊乱 先天性 功能性等 临床意义 血流动力学影响 预后意义,取决于 心率（健康人： 从180bpm CO ） 心动过速持续时间 室内传导时间（QRS波宽度） 基础心脏病、心功能,室性心律失常的恶性程度：对血流动力学的影响,血流动力学,VT 取决于心动过速的频率 Thormann, Schlepper: 心室刺激频率170次/分时 平均动脉压 10 CO 16 搏出量 59 而 肺A平均压 44 血管总压力 18 冠脉血流 29%,血流动力学影响,Hammer. VT频率 230bpm ABP 50mmHg：不至出现意识障碍,血流动力学影响,室 早室 速?室 颤 , 室 扑? 室 早90% 功能性 室速室颤 器质性心脏病、心脏功能不良 极少数发生在所谓的 “健康”的心脏,室性心律失常 - 预后,器质性心脏病、心脏功能状况 心律失常的数量、复杂性 心室晚电位 HRV 、QTd 压力反射、化学反射 TWA 室早后心率振荡等,预测因素, 对症：针对血流动力学 针对预后,二.治疗的原则,概 述,恶性心律失常是各种心血管疾病死亡的主要原因 降低总死亡率必须降低心律失常死亡率 药物治疗是心律失常治疗的主要手段 抗心律失常药物的研究相对滞后，可应用的药物不多，治疗不当，反见死亡率上升。 关键问题：正确应用现有的药物，不良反应限制在最小范围，尽可能发挥治疗效能，使病人获益。,不同临床情况下室性 心律失常的处理,50的心衰患者死于恶性心律失常,（一）心力衰竭合并室性心律失常治疗,一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速 二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动 持续性室速、室上速 室颤,心力衰竭时可能出现的心律失常,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983),问题： PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率？ (NEJM 1986),抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS- MERIT-HF,心律失常抑制与死亡率的矛盾,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展 的反映，并不一定是致死原因 某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心 肌及传导的抑制，死亡率 Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后 对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗,治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关） B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）,缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大等出现心功能不全合并室性心律失常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；多数证据应用I类药物不利 近年提出多非利特（Dofilide）和Azimilide也用于心衰中抗室性心律失常，但临床证据还不多 只要没有应用B禁忌症，心衰稳定，应长期应用B，也有防治室性心律失常作用,心力衰竭合并室性心律失常治疗,负性肌力作用轻或无 负性肌力作用被抵销 降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量 延长平台期，钙内流时程延长 致心律失常作用小 抑制早期后除极 可达龙阻滞钙通道 QT跨室壁离散度小（同时阻断Ikr, Iks） 与Sotalol相比，Sotalol（主要阻断Ikr）引起跨室壁离散度增大,胺碘酮在心力衰竭合并 心律失常中的应用,(二)急性心梗 室性心律失常治疗,1. 室性早搏,现在如何认识AMI中室性早搏 再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常 现在认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不 强,如何对待室早,过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早搏预防性治疗已放弃 补K+、补镁、-阻滞剂治疗重于抗心律失常药物的应用,2. 加速性室性自主节律（慢室速）,浦氏纤维自律性加强 基本不恶化成VT/VF 原则不上治疗，除非血液动力学不稳定，应用 阿托品 心房起搏,3.非持续性室速,连续三个室早：100次/分 单形性为主 急性缺血头12h内Holter检出率可达60%以上 预后意义取决于： （1）梗死面积 （2）是否合并或诱发出持续性室速（SVT） 心功能状态（EF0.4）,4.持续性单形性室速,室速持续30秒 由折返引起，梗死区活存心肌，或疤痕内残留心肌构成折返，AMI中发生率3-4%左右 心率150次/分，血液动力学稳定 伴心衰，心源性休克、AF，标志大面积梗死 伴SVT者，住院死亡率18%以上 SVT+VF者，住院死亡率40%以上 存活30天，出院一年内死亡率7%以上 无SVT者，出院一年内死亡率3%以上左右,5. 多形性室速,急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内 QT间期不延长 持续时间可长可短，易恶化成VF 有效治疗心肌缺血（溶栓，PTCA） 利多卡因无效时改用胺碘酮,VT血液动力学耐受性，取决于,VT率 心室收缩和舒张功能 是否合并有二尖瓣返流,AMI中室性心律失常的治疗,补钾、补镁，使血K+维持在4.14.5mmol/L，血Mg2+维持在2.0mmol/L以上，适用于： 室性早搏 non-SVT，SVT，多形性VT 早期选用-阻滞剂 电复律，适用于： SVT，HR150次/分，血液动力学不稳定，同步电复律 50100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效 多形性VT，200焦耳同步或非同步 VF200360焦耳，非同步电复律,室速治疗,药物HR150次/分左右，血液动力学稳定 利多卡因 负荷量1.0-1.5mg/kg 5-10min 维持量14mg/min 普鲁卡因酰胺 负荷量12-17mg/kg 20-30min 维持量14mg/min 胺碘酮 负荷量150mg 维持量1.0mg/min X 6h 维持量0.5mg/min,6. AMI中室颤防治,（1）室颤分类,原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病人的10，现已下降 原发性VF 60发生在起病后4h内，12h内占80 继发性VF常是左心衰或Shock的后果，常发生在AMI 48h后,（2）室颤预后,GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发生率3.5%，VF4.1%, VT+VF2.1% AMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44% VT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，无VT、VT/VF者为3%,（3）室颤防治,在建立CCU早期，广泛利用利多卡因，认为它降低了早期死亡率 现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关，因此放弃了预防性应用利多卡因,（4）放弃预防性应用利多卡因理由,AMI后VF的发生率已下降（采用了补K+、Mg2+、早期用-阻滞剂，重建血运等） 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者 AMI后血K+、血Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，优于预防性抗心律失常药物应用,（5）室颤治疗,VF-电击 有效转复， 补 K+、Mg2+、 受体阻滞剂 无效利多卡因（100mg）？电击 有效利多卡因维持 无效胺碘酮(300mg,iv)电击 有效胺碘酮维持 无效胺碘酮负荷量（150mg,iv)电击 有效胺碘酮维持（同室速） 无效？,（三）陈旧性心梗 室性心律失常,1. VT机制,MI后能诱发VT的基质可保持15-20年之久，但在MI后第一年发生率最高3-5% VT机制为,MI区内存活心肌细胞岛状分布和功能异常 在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位 这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返 因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT80%表现为单形性SVT，20%表现多形性SVT,2. VT血液动力学耐受性，取决于,VT率 心室收缩和舒张功能 是否合并有二尖瓣返流,3. 用药选择,利多卡因为首选治疗用药，但不推荐I类药物用作预防用药 近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VT 推荐胺碘酮用于预防VT复发 静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施,（四）冠心病 心绞痛 室性心律失常,严重的心肌缺血，可以诱发恶性心律失常， 治疗主要是改善心肌供血。,左某，男，51岁，发作性心绞痛伴晕厥，冠状动脉造影显示，右冠状动脉狭窄,（五）心肌病,1、扩张性心肌病 猝死发生率30%，一半为室性心律失常，余者为心动过缓、电-机械分离、肺栓塞。 电生理检查预测价值不大。 受体阻滞剂、ACEI可改善预后。 胺碘酮可能减少死亡率？ ICD级预防的结果矛盾。,（五）心肌病,2、肥厚型心肌病 年死亡率较低，在社区1% 有家族史者高危？！ 电生理检查结果有争议，诱发VT为多形性。 没有ICD使用的经验。,（五）心肌病,3、致心律失常性右室心肌病（ARVC） 为折返性室性心律失常。 合并SVT或VF的ARVC者，可给予AAD。 应置入ICD防猝死。,（六）其他,（1）长QT综合征,先天性长QT综合征,Gene Product Structure and ECG phenotype,Iks,长,QT,综合征的遗传异质性,遗传方式,亚型,染色体位置,基因,影响蛋白质,影响电流,基因特异,治疗,常染色体,LQT1 11,p15.5 KvLQT1(KCNQ1) Iks,a,亚单位,Iks,钾通道开放剂,显性,LQT2,7q35-36 HERG Ikr,a,亚单位,Ikr,钾离子浓度,LQT3,3,p21-24 SCN5A INa,INa,Na+通道阻断剂,LQT4 4,q25-27,Ankyrin-B,LQT5 21q22.1-22.2,minK(KCNE1) Iks,b,亚单位,钾通道开放剂,LQT6,21q22.1-22.2 MiRP1(KCNE2) Ikr,b,亚单位,Ikr,钾离子浓度,LQT7,17q23,KCNJ2,PIP2结合区,Ikir,（Kir2.1）,钾通道开放剂,常染色体,JLN1,11,p15.5 KvLQT1(KCNQ1) Iks,a,亚单位,Iks,钾通道开放剂,隐性,JLN2,21q22.1-22.2,minK(KCNE1) Iks,b,亚单位,Iks,钾通道开放剂,JLN3,未知,未知,未知,未知,未知,注：,Iks,：缓慢激活延迟整流钾电流；,Ikr,：快速激活延迟整流钾电流；,INa,：钠电流,肌浆网IP3R,ICa2+,Ca2+通道阻断剂,（2磷酸磷脂酰肌醇）,LQT8 ？,LQTS 3个主要分型的临床特点比较,触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗 LQT1 运动 -阻滞剂 （游泳） 宽大T波 QT延长 （+） 情绪波动 LQT2 声音刺激 顿挫T波 -阻滞剂 情绪波动 低振幅 QT正常 （+） LQT3 休息/睡眠 晚发高尖 QT缩短 美西律 窄T波,Zhang L，et al：Circulation ,102(23):2849,获得性长QT间期综合征并Tdp,以心动过缓为基础的LQT综合征 处理：植入起搏器或异丙肾提高心律 在药物或电解质紊乱基础上的LQT并Tdp 处理：停药、补镁、补钾,（2） Brugada综合征,特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB 部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射Ajmaline、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变 心脏结构正常 致命性快速室性心律失常反复发作倾向,Brugada综合征的处理,目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事件的发生 置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施 -存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD -有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入 在植入ICD或未能置入ICD者，有反复VF者，可给予奎尼丁、磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（抑制Ito，增加Ca2+电流） 异丙肾受体Ca2+内流,Brugada综合征的处理,（3）无器质性心脏病的VT,室早、短阵VT 治疗：Ib III Beta-Blocker Verapamil RF,1. 起源于右室流出道的室速（RVOT）,起源于右室流出道的VT-2,2.起源于左后或左前分支的VT,机制：折返 自律性 治疗：Verapamil RF,起源于左室间隔面（左前分支）的特发性VT,左室特发性室速（左后分支）,起源于左室间隔面的特发性VT-1,（六）伴极短联律间期的多形性室速的处理,通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或TdP 常由短联律间期（300ms）的室早触发 处于AP的2相或3相之处，可能与钙离子内流有关 通常电刺激不能诱发室速 多数无器质性心脏病证据 静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效 其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合 病情稳定后宜置入ICD,（七）特发性室颤的处理,通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高 基础心电图往往无异常，但有室颤发作者其早期复极综合征的发生率高于正常人 发作常缺乏明显诱因 起始为室早伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤 AAD效果差 ICD是目前最佳对策 最近（ESC 2001）Haissagueree等报道通过经导管消融的方法可治愈这一类型的室颤（针对室早）,恶性心律失常长期治疗的经验,有器质性心脏病的室性早搏,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,ICD在一级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B),ICD在一级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C) 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别C) 晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因 (IIb，证据级别C),Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施,ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),ICD对心脏骤停存活患者死亡率的影响,Adapted from Powell AC. Circulation. 1993;88(3):1083-1092.,No ICD, LVEF 40% (n = 111),ICD, LVEF 40% (n = 95),ICD, LVEF 40% (n = 55),No ICD, LVEF 40% (n = 70),0,12,24,36,48,60,72,84,时间 (月),0.00,0.20,0.40,0.60,0.80,1.00,存活比例,ICD与AAD的对比：AVID试验,总体生存比率,ICD组,AAD组,年,总计1016例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均40%,NEJM, 1997, 337: 1576,多中心自动除颤器植入试验-MADIT,患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证实的非持续性室速；左室EF0.35；心功能级（NYHA)；心电生理检查时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速。 试验终点：全因死亡率 随机分组：习用药物治疗组101名患者，ICD治疗组95名患者 随访时间：平均32个月,NEJM, 1996, 335: 1933,MADIT试 验 结 果,药物治疗组 ICD治疗组 患者数 101 95 死亡患者数 39 15 死亡数 39% 16% ICD治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了54%,NEJM, 1996, 335: 1933,ICD在恶性心律失常中的应用,Medtronic公司生产的ICD (1989-1997),209 cc,113 cc,80 cc,72 cc,54 cc,71 mm x 58 mm x 16 mm 2 4/5 in x 2 1/3 in x 2/3 in,80 cc,ICD技术演变,心外膜电极,经静脉电极 且更有效,全在胸部且简单,在电生理室进行ICD的除颤检测,ICD 抗心动过速起搏终止室速,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。,其他药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物 索他洛尔可以用于恶性心律失常。 副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾