多器官功能障碍综合症讲义课件

Multiple Organ Dysfunction Syndrome,多器官功能障碍综合症 (MODS),手术后病情加重，出现ARDS、ARF、应激性溃疡出血、神志障碍。越治越重。,概 念:,,MODS是指在严重感染,创伤,休克,烧伤及大手术24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍,并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征称之为多器官功能不全.,概 念,多器官功能障碍综合症(MODS)是创伤及感染后最严重的并发症。 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%.,概 念:,美国1992年统计：SICU 每名MODS患者平均花费：15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50%。 是当今外科ICU危重病人第一位的死因。,受 累 器 官,肺,肾,胃肠道,循环系统,心血管系统,血液系统,肝,中枢神经系统,代谢及免疫系统. 内分泌,内环境的紊乱也包括在内,受 累 器 官,MODS不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断 其危害也不是衰竭器官数目的简单相加.,MODS与下列情况相区别,,直接损伤多个脏器的复合伤, 传统综合征： 如:心脑综合征, 肝肾综合征, 肺性脑病, 肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿, 临终状态发生多个脏器功能衰竭.,MODS与下列情况相区别,,发病24小时以内死亡病例,属复苏失败，不属多器官功能衰竭.,MODS病理本质,,机体在生理损伤打击下,发生的过度性全身反应, 是感染后机体产生过度炎症反应,失去控制,造成广泛组织损伤,而诱发的多器官功能障碍,多种介质参与全部病理过程是本病发病的关键, 在本质上是区别于任何疾病的.,MODS临床特点,,发病前器官功能相对良好，休克，感染是主要病因。 衰竭的器官往往不是直接损伤的器官。 最初的打击到远隔的器官功能障碍需要一定的时间。 典型的高代谢状态和高动力型循环. 病理变化是可逆的.,MODS临床特点,,原有慢性脏器功能不全,在外伤,感染后发生脏器功能衰竭, 累及两个或两个以上的系统和/或器官的情况,只要符合上述发病机理, 也是多器官功能不全.,历 史 回 顾,,30年代第一次世界大战 休克是外科病人死亡的主要原因,人类通过大量的临床抢救和实验室研究,认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性. 战后,休克已不再是外科危重病人致死的主要原因, 多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏.,历 史 回 顾,,二战前,休克纠正后大量病人出现少尿,甚至无尿, 急性肾功能衰竭死亡率达90%,成为创伤后危重病人的主要死亡原因,战后至 50年代,一方面认识大量快速扩容,可有效预防急性肾功能衰竭, 另一方面血液透析出现,急性肾功能衰竭的死亡率有了明显的改善,历 史 回 顾,,50、60年代朝鲜战争、越战 大部分病人可以渡过低血压和急性肾功能衰竭,随之而来的是创伤后出现不明原因的呼吸衰竭,肺水肿成为病员的致死原因,尽管美国采用了积装箱式的ICU治疗单位,但并未改善创伤后呼吸功能衰竭的最终恶运,历 史 回 顾,,67年命名 成人呼吸窘迫综合症 30余年进行大量临床及实验室工作, 对呼吸生理和病理方面认识更深入, 呼吸支持疗法也有了很大的改进 , 死亡率依然在50%以上.,历 史 回 顾,,60年代,光导纤维内窥镜应用于临床, 应激性溃疡消化道出血被认识并得到治疗. 同时,弥漫性血管内凝血作为血液系统功能衰竭也被引起重视. 70年代初开始注意这些脏器衰竭之间的关系和顺序.,历 史 回 顾,,1973年Tilney对18例腹主动脉瘤破裂手术后的病人所出现的并发症进行了分析,发现: 1.许多病人术后发生应激性溃疡出血和急性肾功能衰竭, 而他们在术前并没有消化性溃疡和肾功能不全的病史. 2.单一系统功能衰竭一般并不致死, 但若两个系统相继发生功能衰竭可以激发起多个系统序贯性地发生功能衰竭,其危害远远大于几个单一系统衰竭的总效应 该组病例死亡率高达90%,历 史 回 顾,,1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念. MOF的提出是70年代医学进展的一个标志,所以有人称 MOF Syndrome of seventy,历 史 回 顾,,1991年 美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM） 在芝加哥开会共同倡议 将MOF更名为MODS,历 史 回 顾,,1995年10月庐山： 全国危重病急救医学会， 中国中西医结合学会急救医学专业委员会， 中华医学会急诊医学会， MOFMODS,历 史 回 顾,,多器官功能衰竭不是偶然的发现,而是在过去对创伤等危重病人治疗水平不高,患者伤后不久就死于休克,ARF或急性呼吸衰竭,即使有MOF, 临床医师也未能认识. 医学水平提高,各种脏器支持手段不断完善,加强医疗病房建立,病员生命得以延长,才有机会表现出MOF,并加以研究. MOF已成为创伤,休克,感染等外科临床和基础研究的主要课题.,CCM、ICU概念,,CCM Criticai Care Medicine 危重病医学 ICU Intensive Care Unite 加强医疗病房,MODS诱发因素,,严重创伤、大手术后,机体发生过度免疫-炎症反应,并作用在正常器官而导致MOF的产生和发展。 感染,特别是腹膜炎,肺和严重伤口感染,感染性休克，在MOF的发生和发展中,是非常重要的因素. 非感染性炎症,病人没有明显的炎症过程和组织细菌性坏死,例如肠道黏膜屏障受损后所造成的细菌及其毒素的“移位”.,MODS诱发因素,,医疗及操作失误：出血不止,伤口裂开,吻合口渗漏,肠黏膜缺血,各种内窥镜检引起并发症 原来功能较差的器官较正常器官容易受损, 下列危险因素: 如老年人, 血管闭塞性疾病, 肝损害, 慢阻肺, 慢性肾病, 心脏病, 各种原因的免疫抑制如器官移植,化疗,营养不良恶病质.,MOF的死亡率,,当前对于MODS有了一定了解,采取了现代化的预防,治疗措施,建立了完善ICU,MODS死亡率仍相当高。 MOF的死亡率与累及的脏器数量有关. 0个脏器死亡率为 3%; 1个脏器死亡率为 30%; 2个脏器死亡率为 50-60%; 3个脏器死亡率为 85-100%; 4个脏器死亡率为 72-100%; 5个脏器死亡率为 100%.,MODS的死亡率:,,死亡率不完全取决于脏器衰竭的数量,还与原发病情及感染控制的程度,损伤的严重情况,持续时间的长短,病人原来基础脏器功能的情况,全身性免疫-炎症反应的程度和持续时间.ICU医护人员素质,医疗技术,对MODS认识.,,1、发病机制？,2、提高生存率？,提高MODS存活率关键,,进一步加深对MODS病理过程的研究和认识,早期积极预防,治疗MODS. 加强各专业科室与ICU的合作,进一步完善对MODS的综合治疗方案。,MODS的发病机理,,MODS就其本质而言,是在生理性损伤,打击下的一种全身性炎症反应,MODS的发生并非是由于细菌或毒素等外源性因素引起各个重要脏器损伤,是由于损伤、感染诱发了众多的内源性介质的过度生成和大量释放,从而造成MODS.,MODS的发病机理,,MODS是机体自然防御机制被激活的后果, 正常状态下,感染或创伤部位,少量介质可以在局部微环境内产生某种增强宿主的防御能力,起有益作用.网状内皮系统受到过度刺激,就产生不正常的, 过度的全身性炎症反应,最终导致释放介质完全失控,造成一系列介质对自身组织,器官产生破坏作用,引起脏器功能损伤,MODS的发病机理,,细胞因子中哪些是启动因子? TNF和IL-1可能是引起瀑布样反应的重要介质.正常情况下,TNF与IL-1对清除入侵的细菌,创伤愈合,维持代谢稳定等方面起着重要的作用,小剂量TNF和IL-1对受到细菌侵害的动物具有保护作用,可提高生存率, 大剂量则可产生有害的影响,MODS的发病机理胃肠道学说:,,严重感染与MODS关系十分密切。 死于Sepsis的相当一部分患者找不到病灶。应用抗生素控制感染不能有效的降低MODS的发生率和死亡率。Meakins 1985年提出： 肠道是MODS发病的启动器官。,MODS的发病机理胃肠道学说,,1.缺血、缺氧与再灌注损伤： 机体对各种原因所至休克的代偿，表现为内脏血管收缩，肠系膜血管收缩使肠黏膜缺血缺氧。长时间无氧代谢及代谢产物的堆积，使肠壁微血管通透性增加，肠道屏障功能受损。重建缺血肠道的血流供应，虽可以使缺氧细胞的能量代谢部分恢复，代谢产物得以迅速排泄，但却可引起明显的再灌注损伤。导致缺血组织发生再灌注损伤有氧自由基参与。,MODS的发病机理胃肠道学说,,2.肠道内细菌和内毒素的跨膜移位： 肠道黏膜缺血缺氧，导致肠道内环境改变，肠腔内细菌迅速繁殖并经受损的肠黏膜进入门静脉与体循环，导致脓毒综合症（Septic syndrome ）,促进多器官功能衰竭的发展。 事实上，休克和创伤病人后期死亡的主要原因是脓毒症。,MODS的发病机理胃肠道学说,,有学者回顾例MODS病人的资料，例在尸检时未发现任何感染病灶，但却表现为典型的脓毒血症并发MODS，这些脓毒血症的致病菌均是为菌、肠球菌以及白色念珠菌等肠道正常寄生菌群。,MODS的发病机理胃肠道学说,,3.毒性炎症介质的释放： 上述病理过程可诱发大量毒性炎症介质的释放，如胰腺释放心肌抑制因子，肿瘤坏死因子（），血小板激活因子（）。白介素和白介素，后者与内毒素（）可激发一系列花生四稀酸代谢物的释放，如、白三烯、等。,MODS的发病机理胃肠道学说,,4.肠道黏膜细胞的病理变化对其它器官的损害：肠黏膜细胞的病理变化还可以对肝及其它远端器官的功能产生影响。 这主要是由缺血肠道刺激中性粒细胞（）释放炎性介质所致。,MODS的发病机理胃肠道学说,,综上所述，休克时肠道黏膜缺血缺氧再灌注引起的一系列病理生理改变可导致肠道功能衰竭，及有关器官（肝、等）的损害，MODS。 对休克时肠道功能的早期监控，可望进一步提高重症休克病人治疗的功率。,MODS器官衰竭的顺序,,Munich的研究发现MODS有两种模式, 迅速致命式,出现在极其严重的创伤,失血,休克,头部外伤,导致早期呼吸衰竭,并迅速引起其他器官系统的衰竭.,MODS器官衰竭的顺序,,缓慢或迁延式,但仍是致命的.这些病人常常由sepsis引起,于创伤后3-4天发生. Sepsis为MOF中提供了器官损害的支点.,MODS器官衰竭的顺序,,不同病因引起的MODS顺序不一致. 妇产科的羊水栓塞引起损伤的首发脏器是血液(DIC)和肺(ARDS). 颅脑损伤所导致的MOF,首发脏器是肺(ARDS)和胃肠道功能衰竭,应激性溃疡,消化道出血.,MODS器官衰竭的顺序,,创伤后MODS的器官衰竭顺序为: 早期休克循环不稳定 肾ARDS-DIC循环或胃肠功能衰竭肝肾.,急性肾功能衰竭在MODS中的地位,,ARF是多器官功能不全最后一个衰竭的脏器,ARF的出现意味着病情已进入到晚期,说明在多器官功能衰竭的早期应积极预防ARF。在衰竭脏器中同时伴有ARF,死亡率将明显升高.在两个脏器中有一个脏器为肾功能受损时, 死亡率将上升到95%.,感染在MODS中的作用,,感染使机体产生过度的炎症反应并失去控制，是造成广泛组织损伤, 是多器官功能衰竭和病人死亡的重要原因.感染是导致MODS整个病理过程中发生序惯性器官衰竭的内在动力。感染贯穿于整个MODS过程中，,感染在MODS中的作用,,治疗MODS时,如果不能有效的控制感染,其它所有器官支持治疗将无济于事 这是对MODS认识的一个重大的飞跃,对于今后从本质上控制和预防MODS发生,发展起了关键性的作用.,MODS临床表现,,时期 创伤后发病时间 临床观察 1,sepsis 2-7d 发热,WBC血管阻力CO及氧耗 2,早期MODS 7-14d 急性呼吸衰竭,氧提取率 高代谢(伴或不伴黄疸),肠梗阻 血小板减少症,WBC或 精神改变 3,确定MODS 2周-数月 进行性ARDS(纤维化) 血液动力学改变 高代谢和乳酸血症,黄疸 氮质血症(伴或不伴少尿) 胃肠应激性出血 DIC 4,临终MOF 数周-数月 难以纠正心血管低动力状态需-肾上腺支 持 氧提取率极度 严重乳酸血症 ,MODS 的 诊 断,,MODS的脏器功能不全与临床上的慢性脏器功能不全是不同的,MODS多为急性的,经治疗后是可逆的,在严重的情况下有些病人可能遗留下慢性脏器功能不全.各国发病率与死亡率很大差异,原因是诊断依据不同。 目前国内外尚无统一的诊断标准,MODS 的 诊 断,,完整的MODS诊断依据： 诱发因素+全身炎症性反 应综合症+多器官功能障碍,MODS 的 诊 断,,全身性炎症反应综合征 SIRS (systemic inflammatory respons syndorme,): 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应.这些损伤可以是感染的,也可以是非感染性损伤(如烧伤,创伤,胰腺炎等)如果临床上具备以下两项或两项以上体征,就可以认为有这种反应存在: 1).体温38或90/分; 3).呼吸频率20次/分或PaCO212000/mm3或10%.,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (外周循环),,无血容量不足； MAP 7.98kPa（60mmHg）； 尿量40ml/h； 低血压时间持续4小时以上 1,（1995年全国危重症会议制定标准),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (外周循环),,无血容量不足； MAP7.98kPa（60mmHg）,6.65kPa（50mmHg）； 尿量40ml/h，20ml/h； 肢端冷或暖，无意识障碍 2,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (外周循环),,无血容量不足； MAP6.65kPa（50mmHg）； 尿量20ml/h； 肢端、湿冷或暖；多有意识恍惚 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (心脏),,心动过速；体温升高1度；心律升高15-20次/分钟；心肌酶正常 1 心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常 2 室性心动过速；室颤：-、A-V传导阻滞；心跳骤停 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),,呼吸频率20-25次/分钟； 吸空气PaO29.31kPa（70mmHg），7.98kPa(60mmHg）；PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg）， P（A-a）DO2（FiO21.0）3.33-6.65kPa（25-50mmHg）； X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊） 1,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),,呼吸频率28次/min； 吸空气PaO27.9kPa（60mmHg），6.6kPa(50mmHg）； PaCO24.65kPa（35mmHg） PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg) 26.6kPa(200mmHg）； P（A-a）DO2（FiO21.0）13.3kPa（100mmHg）， 26.6kPa（200mmHg）； X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项目中的三项即可确诊） 2,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),,呼吸窘迫，呼吸频率28次/分钟； 呼吸空气PaO26.6kPa（50mmHg）； PaCO25.98kPa（45mmHg）； PaO2/FiO226.6kPa（200mmHg）； P（A-a）DO2（FiO21.0）26.6kPa（200mmHg）； X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊） 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肾),,无血容量不足； 尿量40ml/h； 尿Na+、 血肌酐正常 1,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肾),,无血容量不足； 尿量40ml/h，20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多； 尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）； 血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl） 2,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肾),,无血容量不足； 无尿或少尿（20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击以后尿量不增多； 尿Na+40mmol/L（40mEq/L）； 血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl）。 非少尿肾衰者：尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl）， 尿比重1.012 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肝),,SGPT正常值2倍以上； 血清总胆红素 17.1mol/L（1.0mg/dl）， 34.2mol/L（2.0mg/dl） 1,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肝),,SGPT正常值2倍以上； 血清总胆红素 34.2mol/L（2.0mg/dl） 2 肝性脑病 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (胃肠道),,腹部胀气；肠鸣音减弱 1 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失 2 麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（具备2项中的1项即可确诊） 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (凝血功能),,血小板计数100109/L； 纤维蛋白原正常； PT及TT正常 1,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (凝血功能),,血小板计数100109/L； 纤维蛋白原2.0-4.0g/L； PT及TT比正常值延长3s； 优球蛋白溶解试验2小时； 全身性出血不明显 2,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (凝血功能),,血小板计数50109/L； 纤维蛋白原2.0g/L； PT及TT比正常值延长3s； 优球蛋白溶解试验2小时； 全身性出血表现明显 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (脑),,兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令 1 疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反映 2 对语言无反应；对疼痛刺激无反应 3,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (代谢),,血糖3.9mmol/L或5.6mmol/L； 血Na+135mmol/L或145mmol/L ； pH7.35或7.45 1,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (代谢),,血糖3.5mmol/L或6.5mmol/L； 血Na+130mmol/L或150mmol/L ； pH7.2或7.50 2,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (代谢),,血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L； 血Na+125mmol/L或155mmol/L ； pH7.10或7.55 3 以上标准均需要持续12小时以上,MODS 的 诊 断,,原发病早期急性损伤过程中的循环衰竭不算MODS中的循环衰竭, 病情发展,如果再次出现循环衰竭或严重的心律失常,心肌损害,心功能不全,就应当诊断为MODS的循环衰竭.,MODS 的 诊 断,,多发伤,直接暴力作用下所造成的几个器官的功能衰竭,尽管在某些指标已经达到上述的标准,但与我们所说的MODS是有本质的区别.,MODS 的 诊 断,,MODS不是对慢性脏器功能不全而导致几个器官衰竭的总称, 也不是死亡前全身器官衰竭的重新描述. MODS的完整诊断还应包括: .病人必须具有严重创伤或感染的历史. .具有全身性炎症反应的表现,如高代谢和高动力型循环状态.,MODS 的 诊 断,,过分强调MOF的诊断标准,在实际上对于治疗是无益处的.临床上一旦MODS的临床表现充分,诊断明确, 即使给予最佳治疗亦难以挽救病人的生命 .,MODS 的 诊 断,,强调诊断标准的意义在于 对MOF的流行病学,发病率,死亡率,风险因子, 治疗效果等进行客观评估, 有助于纠正一些临床医师认识上的混乱.,MODS 的 监 测:,,包括以下十个方面的内容: 呼吸系统:肺功能. 循环系统:心,血管功能. 血液系统:DIC的有关实验室检查. 泌尿系统:肾功能. 消化系统:胃肠功能(消化道出血,腹胀),肝功能. 中枢神经系统:Glascon平分. 免疫系统:包括感染的监测. 代谢及营养: 水与电解质: 氧输送的监测:,MODS的治疗:,,治疗原则: 1.迅速处理原发病,消除病因. 2.早期积极处理,预防,监测感染,进行细 菌学的调查. 3.全力救治已经衰竭的脏器. 4.严密监测其它功能尚好的脏器,防止继 续出现器官功能衰竭.,MODS的治疗:,,5.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点, 防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生不良的影响. 学会治疗中平衡脏器功能的方法,当一个脏器功能出现障碍时,在不严重损伤其它器官功能的原则下,使其它脏器付出一些必要的代价.,MODS的治疗:,,处理措施 1.稳定循环:包括S-G导管的监测,血管活性药 物的使用,氧输送的监测. 在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺功能和肾功能. 2.治疗呼吸功能不全:包括正确使用机械通气. 同时应注意对肾功能的监测及保护,同时应注意对于DIC的监测.,MODS的治疗:,,3.积极监测DIC和ARDS的血液高凝阶段, 早期使用肝素治疗 同时应注意对于胃肠道功能,消化道出血的监测. 4.使用抗酸制剂及H2受体桔抗剂,积极处理消化道出血. 同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。,MODS的治疗:,,5.早期开始营养支持疗法,尽早的转入TEN 治疗 同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担.