史明丽老师新讲义.ppt

,基层医疗卫生机构规范化管理与县域卫生改革和发展 广东省卫生厅农村卫生管理处 史明丽 2013年5月25日,主要内容（从逻辑上讲）,从宏观、中观、微观三个层次共同学习、思考、探讨，在深化医改中县域各层级医疗机构该做好什么？还能做些什么？ 宏观自去年以来中央层面为基层医改的新政策文件 中观县域整合型医疗卫生服务体系构建 微观基层医疗机构院长们该知道的,主要目录（从实际问题上讲）,今年需要基层医疗机构了解和执行的中央层面医改新举措、重点工作 自去年基层综合改革后基层仍普遍存在的问题与挑战 针对以上问题的对策与思考 关于整合型服务体系概念的引入县域医疗联合体的思考,一、今年需要基层医疗机构了解和执行的中央层面医改新举措、重点工作,1、国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见（国办发201314号） 2、国家发展改革委 卫生部关于印发完善基层医疗卫生服务体系建设方案的通知（发改社会2013423号） 3、关于印发2013年基层医疗机构集中整顿工作实施方案的通知（卫办医管函2013231号） （活动范围及主要内容：对全国基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、医务室、诊所及门诊部）进行全面清理整顿，规范执业行为，严抓消毒隔离，做到纵向到底，横向到边，不留死角，全面提高基层医疗机构医疗质量安全水平。） 4、2013年“三好一满意”活动 含全国各级各类医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构、血液中心（站）和急救中心（站），各级卫生监督机构、疾病预防控制机构。今年新增各类机构2013年活动具体工作内容和任务分解量化指标。 5、推进镇村卫生服务一体化管理 6、开展乡村医生签约服务试点,二、自去年基层综合改革后基层仍普遍存在的问题与挑战（一）,单一机构的综合改革和“强筋建骨”方面： 基础设施标准化建设方面 人事制度改革方面 绩效考核与绩效工资制度方面 政府财政补偿方面 村卫生室建设管理方面 基层卫生人员队伍建设方面,基础设施标准化建设方面,一是部分县级医院服务能力和水平有待提高。在部分服务人口多，以及医疗资源缺乏、经济发展相对滞后的地区，县级医院承担着繁重的诊疗任务，床位使用率居高不下，长期处于超负荷运转状态。尤其是儿科、妇产科业务用房不足，功能分区不合理，难以满足医疗服务工作开展的需要，人民群众看病难、住院难问题仍然存在。 二是乡镇卫生院辅助设施不完善、院内布局不合理，存在安全隐患。（据调查，大部分乡镇卫生院院内环境较差，流程不科学，近一半乡镇卫生院没有污水、污物处理等辅助设施，已有辅助设施的大部分也达不到国家医疗、环保等要求，存在院内交叉感染和环境污染等风险，同时，部分乡镇卫生院还存在业务用房短缺、陈旧等问题。） 三是边远、贫困地区乡镇卫生院周转宿舍短缺。在农村边远艰苦地区，乡镇卫生院无法提供必要的生活设施，支医人员和想去工作的医学生只能在外借房、租房或者挤占业务用房居住，难以安心在基层工作，直接影响了人才下沉到基层。 四是在边远、民族、贫困等地区，部分村卫生室基础设施条件亟待改善，房屋陈旧简陋，面积不足，影响了农村医疗卫生服务网底功能的发挥，当地基本医疗卫生服务的可及性和便捷性还需进一步提高。 五是社区卫生服务网络有待进一步完善。随着社区卫生服务的不断延伸，一些社区卫生服务中心的基础设施条件难以满足业务工作开展需要。特别是一些近年来新设置的街道还没有社区卫生服务中心，亟待加强建设。,人事制度改革方面,一是编制部门核定编制后，当地财政并未按基层医疗机构新定的编制数核定补助 二是定编后基层纳编工作滞后 三是人事制度改革，没有放权，未调动医疗机构管理者和医务人员积极性。,绩效考核与绩效工资制度方面,在绩效工资制度实施上，存在一些政策上的瓶颈 一是绩效工资总额封顶 二是绩效工资总量未按核定编制数核定，编外人员收入没有保障 三是关于基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例问题 四是基本公共卫生服务项目经费纳入绩效工资总额之内，直接影响项目任务的落实 在绩效考核实施中，也存在亟待解决的问题。 一是县（市、区）卫生局对基层医疗卫生机构的绩效考核办法有待研究 二是基层医疗卫生机构内部绩效考核办法有待完善,政府财政补偿方面,各县级政府是否按规定落实的问题，长效补偿机制需要进一步建立健全（这个问题比较严重） 财政补助办法存在的问题,Company Logo,财政补助办法存在的问题,1,2,3,4,核定的收支与实际发生的收支相距甚远,收支指标作为政府指令性任务与公益性有违,实际发生的收支差额，影响卫生院实际运行,以核定收支来核定补偿引发“大锅饭”意识，使服务绩效严重下降,村卫生室建设管理方面,村卫生站的合理规划和按人口、地理位置的整合与规范设置问题 村卫生站的标准化建设问题 推进镇村卫生服务一体化管理的进度不平衡，原因一是财政保障问题，二是各地对一体化管理重要性的认识不足，三是也有乡镇卫生院“泥菩萨过河”的原因，院长不积极。 乡村医生队伍补偿机制欠缺所导致的队伍结构差、素质提升困难、无法吸引后备人才的问题，从而导致队伍稳定性问题,基层医疗机构人才队伍建设方面,基层卫生人才匮乏已成为制约基层卫生服务体系建设的主要瓶颈。 基层任务艰巨, 生活条件艰苦，基层（包括乡村两级、和城市社区）收入上不去，职业发展受限，现有人员留不住；（2010年数据：乡村教师的年收入为37027元，乡镇卫生院医生年收入为32000元，从事建筑行业的农民工年收入为24850元，村医年收入为22857元） 全科医学转岗培训经费欠缺，每年培训的人数太少，影响基层大力推行的服务模式转变；（我国目前全科医生缺口在20-30万左右。2011年，我国城市每千人口拥有有执业（助理）医师3.03人，农村只有1.32人，低于全国平均水平1.88人。 乡镇卫生院、社区卫生服务机构目前状况和政策支撑并不吸引医学生留在基层。,二、自去年基层综合改革后基层仍普遍存在的问题与挑战（二）,整合型基层卫生服务体系没有有效构建，一个区域内各不同层级单一机构自我经营、单打独斗的局面，导致县域整体服务效能还没有充分发挥 如果一个地区在现有卫生服务体系框架内缺乏整合的理念，没有统筹考虑、全盘考虑，任由整个地区各层级医疗机构自由发展、盲目发展、恶性竞争，最后的结果是该地区医疗卫生服务效果大打折扣，而不是叠加。而这恰恰是当前大部分的县域卫生行政主官施政欠缺的方面。在统筹考虑上缺乏整合观念，这是一个问题。,1、卫生服务体系整合的概念与内涵,医学的整合，首先是观念的整合、国家各部门政策资源的整合、卫生服务组织的整合、临床与预防的整合，是一个系统工程。 公共政策的改革，即通过整合公共卫生行动和初级卫生保健，以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来保证人群和环境更健康。而这种整合含义相当广泛，它意味着所有与卫生服务有关的部门与政策的良性互动，是牵一发而动全身的举措。,1、卫生服务体系整合的概念与内涵,1.1 广义的内涵 广义来讲，整合的卫生服务体系是指在大卫生范畴内甚至是整个政府及各部门层面的政策和力量整合，以期达到预定的健康目标。广义的卫生服务体系整合既包括公共政策的制定，也包括促进医学整合环境形成的利好政策，更包括卫生服务体系本身与社会其他服务机构以及个人、家庭、村镇社区的力量整合。人群的健康是通过不同部门所控制的政策共同实施来促进的，卫生本身无法掌控政策。例如，深化医改上一个三年实施的以“保基本、强基层、建机制”为指导思想的基层医疗卫生机构综合改革五项措施，其效果的体现和落实，最终是要靠地方各级财政、编办、卫生等各有关部门共同整合资源和力量，才能有效落实，达到基层综合改革的实际效果。任何一个短板出现，都将会使改革的阶段过程变得更曲折和更漫长。,1、卫生服务体系整合的概念与内涵,1.2 狭义的内涵 狭义来讲，是在卫生系统内部，其含义包含硬性和软性两个方面： （1）硬性的方面是指分级管理的、而又不是独立分割的、上下协作互为一体的、分级诊疗秩序良好的卫生服务体系网络框架；,（2）软性方面，包括三个方面， 一是在这个硬性服务网络框架之内，促进各层级机构之间分工协作成为整合的服务体系的制度安排。 二是在这些制度安排下规范运作的整合的服务行为，例如，整合型的服务模式，即以人为本、综合全面、持续保健以及由病人、家庭和社区共同参与的基层医疗卫生服务模式，实现这些需要卫生服务的整合，要求多学科小组负责特定人群的基本医疗卫生工作，及与社会服务机构和其他部门的服务整合，并协调医院、专家及社区组织的工作。 目前有医疗机构正在实践的“整合型医疗卫生服务”，以及健康管理团队、全科医生团队、社区卫生服务网格化管理等服务模式，以及部分区域医疗联合体的运作，均是很好的整合基层医疗卫生服务的探索，无论是从体系组织上，还是从服务模式创新上。,1、卫生服务体系整合的概念与内涵,三是促进卫生服务整合的公共政策和行为，卫生服务体系中各规划和各项工作的有机整合，以及对达到一个健康目标的复合行动、多措并举。卫生系统内以及与卫生服务有关的各规划之间紧密地互相作用可以产生多重的健康效益。如果一个国家仅在一些特定疾病目标方面取得进展，但是在其他许多基本医疗卫生方面没有同时取得进展，就没有净收益，甚至互相抵消出现倒退。如果一项目标仅在一个方面发力，其他需要配套的政策和制度安排滞后，同样达不到预期效果和既定目标。,2 、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.1 体系内的机构缺乏组织整合性和任务协同性 众所周知，卫生服务体系内的各层级机构应该是统筹的、网络性的，而不是独立的、分割的。“初级卫生保健是指引病人使用卫生系统的一个中枢，但是，目前将初级卫生保健削弱为独立的卫生站、医院，或单独的社区卫生工作者，这是不能接受的”。 不得不承认的是，我国现阶段的普遍情况也许即是如此。无论从卫生服务组织，还是从制度安排设计，抑或是从配套政策诸如医保经济杠杆的调节引导等诸方面，均未对卫生服务体系的有力整合作出协同配套的制度安排。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.1.1 综合改革在顶层制度设计方面尚欠缺整合性和同步性 过去三年的基层综合改革，在目前的顶层设计下，各地主要还是重在对单个的基层医疗卫生机构完善建设,诸如加强机构标准化建设、内部人力资源配置、内部激励机制的建立、外部财政补偿机制的建立等。2012年开始的公立医院改革试点，依然是以针对强健单一机构的机制改革为重点。而软性方面的整合，即促进二级以上医院、县、镇、村整合的机制和制度，是滞后的乃至缺位的，未在卫生服务体系的整合上作出强制性、引导性的制度安排。如果有，也是局地在探索。这也是制度安排重点以及我国卫生事业发展的初级阶段所导致，不可能一蹴而就。分步走是对的，但是制度设计上不能缺位。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.2.2 卫生服务组织缺乏整合性 基层卫生服务体系框架内县（区）、镇（街道）、村（居委）医疗卫生服务一体化管理的整合效果没有落实和显现。目前镇-村以及社区卫生服务中心-站这两各个层级的卫生服务一体化管理工作正在抓紧开展，但是就各地的普遍情况而言，一体化管理大部分还只是处于基本型的初级阶段，主要目的还是以加强机构的规范管理为主，仍未完全达到分工协作、上下联动的目标。普遍来讲，县（区）-镇（街道）这两个层级的医疗卫生机构在卫生服务整合和分工协作机制上没有建立，只是局限于本地上一层级对基层机构的个别帮扶和对口支援，而且还是局地的措施，不是制度安排。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.2.3 区域卫生信息化建设滞后阻碍了卫生服务体系的整合效率 区域卫生信息化建设的滞后，不仅在卫生服务的提供方面、居民健康档案的有效性、居民在不同层级医疗机构享受的医疗卫生服务的延续性和共享性等方面，阻碍了卫生服务提供模式的整合和服务效率，而且，在医疗卫生服务体系不同层级的上下联动和协作上，也在组织方式上阻碍了整合的进度，导致各层级任务缺乏协同性。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.2 促进卫生服务体系整合的配套政策缺位或政策缺损 2.2.1卫生系统外部门间力量整合对于卫生服务体系整合的支持不足 公共政策的制定对于卫生改革以及人群健康的决定性作用毋庸置疑，在世界范围内这是共识。但是，大卫生的特点决定了决策中协调的必要性和难度，政策制定的过程实际是各部门、各利益集团博弈的过程。因此，政策是各方协商妥协的产物，难以作到完美无缺。,实证分析,在上一环节的基层医疗卫生机构综合改革中均存在这样那样的问题，如卫生投入不完全到位、基层医疗卫生机构的财政补偿机制未按规定建立、各地对于编制核定的理解问题，以及体系整合中涉及到的基层机构标准化建设财政支持不足、基层人才队伍建设滞后，等。可以这样说，我们目前似乎已完成的基层综合改革是政策覆盖，部分地区真正执行到位和显现效果尚待时日。当然，这与地方政府对于医改的重视程度和医疗机构管理者本身的责任心和态度有关。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,主要原因分析： 一是各地特别是县域财政状况极不平衡，在巨大的配套压力下，市、县财政不是很富裕的地方能拖就拖能减就减，医疗机构和医护人员作为医改主体的积极性难以有效调动； 二是目前的医改对于卫生系统内检查很多，但是对于其他部门配套政策的落实，缺乏有效的评价和监督手段。显而易见的是，人群的健康是通过不同部门所控制的政策实施来促进的，卫生本身无法掌控。 三是医保杠杆的经济调节未真正起到调节和引导病人流向的作用，医保报销政策的支付比例也未在不同层级医疗机构的分级诊疗上起到明显的引导和分流病人作用。虽然目前我国社会健康保障覆盖率已经很高，但是，健康保障政策与卫生服务获得两者之间并未化学整合，而使健康保障发挥出促进卫生服务整合的作用。我国城镇居民医保政策实行的“住院+门诊大病医疗”就医报销模式未与目前倡导的“小病在基层，大病进医院、康复回基层”的分级诊疗和就医模式很好接轨，未与我们卫生事业基本方针“预防为主”很好接轨。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.2.2卫生系统内的配套政策制定没有同步进行 一是各层级分级诊疗体系未建立，缺乏标准，双向转诊机制没有建立。 二是强制性的首诊在基层的层级分诊制度安排没有建立。 三是各层级机构的功能定位边界不明晰影响了卫生服务整合，各层级医疗机构基本属于扁平式，除了有技术准入的诊疗行为外，诊疗功能定位已经是名存实亡，特别是针对基本医疗这一部分。 四是基本药物制度实施中的细节问题未兼顾到卫生服务的整合。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.3 区域卫生规划和医疗机构设置规划引导和调节卫生服务体系整合的作用没有充分发挥,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.3.1 区域卫生规划和医疗机构设置规划实施低效 在基层卫生管理实践工作中，笔者发现区域卫生规划政策实施低效，甚至无效。目前以地级市为基本规划单位的区域卫生规划和医疗机构设置规划未真正发挥作用，只是停留在文件上，形同虚设。各地的区域卫生规划及医疗机构设置规划只是对既有的卫生资源格局的确认和肯定，而不是根据服务供需进行调整和科学合理设置，个别有调整也只是在发展规模上。大部分地区流于形式，没有做实，没有发挥作用，不是规划先行指引布局，而是“存在的即是合理的”，在基层普遍缺乏设置合理性，而且存在着执行政策不配套以及没有随着市场经济以及群众卫生服务需求增长而预留一定的前瞻性。在农村地区尤其如此，缺乏规划先行的指导。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.3.2 区域卫生规划和医疗机构设置规划对县域统筹失去作用 我国的行政区划管理以县（区）为基本单元。从基层报来审批的规划看出一个共性问题，即目前以地级市为规划主体制作和报出的区域卫生规划和医疗机构设置规划比较原则，对市级医疗资源规划比较具体，但是体现不出县域特征和县域规划，以至县域内卫生服务体系的设置更加缺乏规划性，缺乏科学合理布局，随意性很大。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.3.3 区域卫生规划和医疗机构设置规划指导原则上欠缺统筹发展和整合理念 在区域卫生规划和医疗机构设置规划的设计当中本身就缺乏卫生服务体系整合的一个指导思想，所以规划的各机构设置之间是分割的、而不是互为一体的、互相衔接的。加之各层级机构的边界不明晰，更加沿袭了和惯性驱使了盲目扩大规模、以机构单个发展为焦点而非以体系整合为焦点、各自为政、服务交叉重叠的布局模式，忽略了整合。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.4 卫生服务提供模式远未达到卫生服务的整合提供 卫生服务的提供模式，从供方来讲，需要以人的需求为本，提供综合的、全面的、连续的医疗保健服务；从需方来讲，需要从出生到死亡的整个生命过程中，无论在任何地方的任何层级机构，都能得到其所需要的、适度的基本医疗卫生服务，而且是连续性的，而非片段性的。但是，目前看来，卫生服务提供模式远未达到卫生服务的整合提供。 一是基层医疗卫生机构的服务提供模式没有明显改变，依然沿袭着医疗机构坐等病人上门就医的服务模式，也缺乏对本地域人群进行“社区诊断”，提出健康改进的主动策略和措施，始终缺乏健康管理的观念； 二是区域卫生信息化建设滞后影响了各层级医疗卫生机构之间对于同一需方的服务连续性、综合性； 三是全科医学人才队伍建设滞后于基层综合改革，基层尤其是经济欠发达的贫困地区，医疗卫生机构人才缺乏始终是阻碍服务能力提高、服务模式转变的一个制约因素。 这些并非新问题，但总是问题，没有改进。,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,2.5 基本药物制度在实施上存在的问题 在基层调研中发现的普遍问题有二： 一是反映基本药物目录不够用，这种不够用有医务人员的用药习惯问题，有同一地域居民的用药习惯和需求差别问题，有不同地域居民用药习惯和差异问题，还有目前在未实行分级诊疗情形下基层医疗卫生机构的规模差别问题。我们设想，居民由于经济和知识的不同而导致医疗用药需求的不同是现实存在的，再修订一版基本药物目录仍会产生这样那样的不够用现象，再者，基本药物目录的无限扩大是不现实的和不科学的。 （2012版基本药物目录适合各级医疗机构使用，共520种，于5月1日起用）,2、整合视角下我国基层卫生服务体系现状与主要问题,二是 部分药物品种和品规便宜但效果较好的药物，在招标采购中因无利可图，生产不积极，出现缺货或配送不到位的情形，影响使用。 目前，部分地区对于基层医疗机构采购配送的基本药物，支出与收入采取收支两条线，即直接由县（区）级政府财政支出药款，药品收入部分也不返还。这其实相当于政府在基层医疗机构开设基本药物的药房，方便患者取用。,三、针对以上问题的对策与思考（一）,加强推进基层医疗卫生机构人事制度改革，建立起竞争性的用人机制 建立和完善激励性的收入分配机制 建立和完善长效性的多渠道补偿机制 大力推进村级医疗机构建设管理 进一步加强基层卫生人员队伍建设,三、针对以上问题的对策与思考（二）,关于加强基层卫生服务体系整合的制度安排与思考,3、加强基层卫生服务体系整合的制度安排的建议,制度安排应注重卫生服务整合在硬性和软性方面的协同性 基层医疗卫生服务机构处于基本医疗卫生服务提供的中枢或者说是枢纽环节、“分诊站”（但不是“简单的中转站”），其职责是指引病人正确合理使用卫生服务体系中的任何一个环节，而不是只在一个单独的卫生站点，各自为医。另外，作为卫生服务提供者，要保证对每一个人从出生到死亡的整个生命全过程得到连续、综合的医疗卫生服务，以保障其身心健康。因此，要得到卫生服务效益和效果的优化，就必须要做到整合，首先在制度上作出安排。制度安排应注重卫生服务整合的硬性和软性方面的协同性、同步性。,3、加强基层卫生服务体系整合的制度安排的建议,硬性方面 做大做强基层卫生服务体系，使整个卫生服务体系各层级的医疗机构呈“金字塔型”结构，塔底是卫生服务体系中处于低层级的基层医疗卫生服务机构，依次向上，为处于高层级的解决疑难杂症的次一级区域医疗中心和区域医疗中心。在功能定位清晰、依法准入和加强监督管理的前提下，除了公立的基层医疗卫生机构，鼓励社会资本举办以基本医疗服务为主的处于服务低层级的医院、诊所等。每一个存在的医疗机构都应该有一个处于卫生服务体系金字塔何层级的定位标签，并且执行这个层级的诊疗任务，否则上转或下转。,3、加强基层卫生服务体系整合的制度安排的建议,软性方面 第一，对于既已制定的促进卫生服务体系整合的公共政策，卫生、财政、编办、人力资源社会保障、教育等，各部门在执行公共政策的同时，须有后续的执行效果的监督和评价配套制度。任何一项政策，只有制定下发而没有后续的完善具体的监督和评价政策，是政策缺损。 第二，建立不同层级医疗机构分级诊疗制度和分级诊疗标准，明晰诊疗定位。关于不同诊疗层级机构间的卫生服务整合形式，建立以契约形式管理的双向转诊制度，并以医保杠杆调节作为引导和辅助保障手段。 第三，制订强制性的首诊在低层级医疗机构的政策，同时辅以医保杠杆调节，如首诊不在基层的，个人支付比例大幅度提高。卫生服务提供网络必须与以社会筹资和预付制为特点的社会健康保障体系发展齐头并进，才能有效改善和促进卫生公平性。,3、加强基层卫生服务体系整合的制度安排的建议,第四，对处于卫生服务体系金字塔的各层级机构的转诊管理和人力资源管理，不妨借鉴军队卫生服务体系的做法。军队医疗就是分级医疗，各级医疗机构分工相对明确。 第五，调整县（区）级医院功能定位和服务外延，强调其作为基层卫生服务体系的龙头地位，纠正县（区）级医疗机构难以与基层卫生服务体系融合的现状。县级医院属于基层卫生服务体系的龙头，在县域区域医疗中心功能定位基础上，县（区）级医院服务功能要从“以诊疗为中心”扩展到提供临床健康教育、预防保健、康复、家庭护理等基本医疗保健服务的龙头指导作用，辐射带动到镇（街道），才能整合带动其次一级的基层医疗卫生机构协同完成县域内基本医疗和与临床相关联的公共卫生服务。,第六，加快转变卫生服务的提供改革，以强制性配套政策措施促进基层医疗卫生机构转变服务模式，与其所处的层级机构相适应。更新县级医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生站（社区卫生服务站）的功能定位和职能，以实施区域人群和个体的综合性连续性健康管理为主要任务，利用和引导个人、家庭、社会力量，改变当地区域健康状况。其他按规划设置的社会资本办基层医疗机构按分级诊疗体系只提供基本医疗服务。,第七，在卫生服务体系整合的组织形式方面，关于上下层级机构的一体化，笔者站在多年基层实践角度，认为有些方式值得商榷和探讨。比如，县镇整合并不意味着简单的各层级机构合并，精简层级，单一理解为把乡镇卫生院等基层机构合并入县级医院成为一个综合性医疗机构就可以真正做到整合，完成好赋予乡镇卫生院的基本医疗和基本公共卫生服务职能以及镇域卫生公共管理职能，在现阶段是值得商榷的。 有技术支撑固然重要，但是从我国卫生事业管理的历史沿革和惯性来看，以县级医院的定位和运作惯性，这种模式不知会否导致再回到忽略预防为主和公共卫生服务的局面，目前的乡镇卫生院内从发放的工资额度看这种合并成一个县级机构的一体化模式在调整和扭转了县级医院功能定位和服务外延的基础上，更为妥当。,原因分析： 一是由于多年来二级以上综合医疗机构的功能定位和管理方向决定了它的角色是以医疗为主，而且这种定位依然没有改变。 二是多年来公共卫生和临床医疗之间的缝隙和割裂的弥和需要时间，非一朝一夕所能为。 三是行政管理上的人为分割给基层造成错觉，县级以上医院由医政部门负责管理，县级以下基层机构由基层卫生部门管理，如果从上到下都没有一个工作机制的融合和整合的制度安排，在县（区）级卫生行政部门也一定是各行其是，按各条业务线的条块功能和工作安排单独运作，缺乏整合的统一思路。,制度安排应注重区域卫生规划和医疗机构设置规划对于卫生服务体系整合的规制和调节作用,县域是我国最基本的社会管理单元。在整个卫生服务体系“金字塔”形结构中，基层卫生服务体系位居塔的低层级。因此，县域医疗卫生服务体系及其服务效果的显现在整个医改环节中占有重要份额，甚至是决定了一个地区、一个国家公民卫生服务公平性、可及性以及效率的总体程度。 第一，在制度安排上，今后的区域卫生规划以及医疗机构设置规划制订中，突出以县域为基本规划主体，更能发挥县域主观能动性，纠正县域卫生服务体系设置和规划的随意性，增强科学性、合理性、统筹性，更有利于基层卫生服务体系的整合。 第二，加强各地根据卫生服务需求制订规划的技术性、宏观性、前瞻性。 第三，建立对规划制定后实施情况的强制性评价和监督制度，使其具有“规划先行”的约束力，注重其规制和调节区域卫生服务体系整合的作用。 第四，将突出区域卫生服务体系整合作为区域卫生规划和医疗机构设置规划的主要指导思想之一。,四、关于整合型服务体系概念的引入构建县域医疗联合体的思考,医联体：即由一所三级医院、联合一定区域范围内二级医院和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）等，组成医疗联合体，患者选择就近的联合体签约，在基层首诊，并实现逐级双向转诊。 小链接： 筹资-医疗一体化的美国“恺撒-帕门南蒂医疗集团”，集医疗保险与服务一体化的医疗集团。在这种筹资和服务一体化的机制下，从门诊到住院、从诊疗到药品、检查，都是在集团内部提供，以药养医或着以大检查养医均不存在，集团重视的是预防，是美国医疗服务组织结构的一个典范。 （几个关键词：葛斐尔德，预付制雏形，亨利恺撒，成立为几万造船工人服务的医疗集团“帕门南蒂”。）,目前我国在医疗联合体方面的实践探索 香港：分为八个区域，八个医疗集团 北京：整合资源，建立上下分工协作的一体化区域医疗联合体模式，形成层级就医的格局。 镇江：合纵联横推进资源整合 武汉：“直管式”医联体，在保持社区卫生服务机构公益性质、独立法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，将其人、财、物统一移交给上一级区域医院，形成“1+N”的区域医疗协作体。 郑州：地图式定位，城乡“片医”，把全市划分为五个区域，区域内医疗服务范围、服务责任、服务监管整合在一起。（ 还有其他方式的横向整合） 上海：一所三级医院联合若干二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。实行理事会负责下的总监负责制，探索构建统一、节约、高效的内部运行机制。医务人员在爱联合体内柔性流动，财务统一管