RonT室早诱发室颤.ppt

R on T室早诱发室颤治疗1例,于海侠,病例,患者张xx，男，50岁，主因“持续性胸骨后疼痛50分钟”120往诊接回入EICU。（2011.9.12 20：20） 既往史：心肌梗死(1990年、2009年11月）；近一年上楼梯喘憋、胸闷。 2009年9月、11月分别CAG+PCI术（LAD近段80%狭窄，LCX中段90%狭窄，各支架一枚；RCA近中段90%弥漫狭窄，支架2枚)； HBP病史、吸烟史。 查体：BP ：127/88mmHg，双肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心率74次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。,入 院 心 电 图,化 验 室 检 查,离子：K+：3.22mmol/L、 Na+：134mmol/L CL-：105mmol/L TNT：0.1ng/mL,心 脏 超 声,入 院 诊 断,诊断： 冠心病 急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗 死 killp2级 陈旧性前壁心肌梗死 室壁瘤形成 缺血性心肌病 心功能不全 心功能II级 高血压病3级极高危组 电解质紊乱：低钾血症,治 疗,扩冠、抗凝、抑制血小板凝集、抗动脉硬化、纠正电解质紊乱等 溶栓适应症，尿激酶静脉溶栓（21：05） 病人心电监测：频发室早（R on T）， 21：24诱发室颤，电复律后恢复窦律。 21：47 再次发作反复室颤。,R on T 室 早 诱 发 室 颤,处 理,立即电复律 补钾、补镁 -受体阻滞剂（考虑室颤发作是因为交感风暴） 胺碘酮 镇静剂：患者烦躁 气管插管，呼吸机辅助呼吸,复 律 后 心 电 图,22：08 恢复窦律,溶 栓 成 功,追 踪 患 者,入心内科 病情平稳，美托洛尔25mg Bid 心率波动于60-70次/分 准备择期CAG+PCI,交 感 风 暴 事 件,2006年AHA/ACC/ESC定义指24h内自发的VT/Vf2次，并引起严重血流动力学障碍而需紧急治疗的临床症候群。 因室速或室颤而引发的ICD频繁放电被称为电风暴，也是一种交感风暴。 约25-30%的交感风暴可引起SCD，预后恶劣，处理棘手，备受临床关注。,发 生 机 制,病 因 基 础 和 诱 因,基础病因：器质性心脏病。包括 （1）结构异常性心脏病：ACS、心肌病、 高心病、急性心肌炎、急性心包炎、 感染性心内膜炎、瓣膜性心脏病等 （2）原发性离子通道疾病：遗传性长QT间 期综合症、Brugada综合症、特发性 室速等 （3）但亦有57%-87%的患者不能找到明确 的促发因素 诱发因素： 主要诱发因素交感神经兴奋。 其他诱发因素：心肌缺血、心 衰、电解质紊乱等,临 床 特 点,交感风暴发生时心脏电活动出现急剧严重的紊乱，表现为快速室速和室颤反复发作，常需反复多次的电复律，反复发作的时间间隔有逐渐缩短的趋势，每次室颤发作前窦性心率有升高的趋势； 原来治疗室速有效的药物此时可能无效或疗效不佳； 并且常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状； 患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。,心 电 图 特 征,室速、室颤发生前常有窦性心率升高； 可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变； 可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏； 室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，也可能是快速的单形性室速或室颤。,积 极 处 理 交 感 风 暴,积极复律，不必过虑“心肌损伤”。 及时使用抗心律失常药物改善电复律或电除颤效果受体阻滞剂：中流砥柱；胺碘酮：SCD-HeFT显示，可减少SCD，但未使患者生存受益 控制基础病因及诱因，补充钾、镁。 积极非药物治疗：植入ICD、射频消融。,受体阻滞剂抑制交感风暴机制,中枢性抗心律失常作用：可阻断中枢受体，迅速降低交感神经张力和血浆中肾上腺素水平，相对增加心脏迷走神经的兴奋性。 减少Ca2+、Na+ 的内流，减少K+ 的外流，使室颤阈值升高60%80%。 美托洛尔：5mg静脉给药，可间隔2分钟后重复给药至最大剂量（15 mg）。国外研究发现，静脉注射该药0.2mg/kg，可完全阻断交感神经。,指 南 建 议,2004年，ESC专家共识全面介绍了受体阻滞剂抗心律失常、降压、预测猝死和早期干预急性心梗的作用。 2006年，ACC、AHA和ESC发布的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南认为，对于多种器质性疾病，无论是否存在心衰，受体阻滞剂是减少心脏性猝死的主要药物，安全且有效。 受体阻滞剂在心血管疾病中应用的专家共识明确指出，受体阻滞剂可有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常，包括运动诱发出的心律失常、急性心梗、围手术期心律失常和心衰相关心律失常，并可有效预防心源性死亡（类推荐，证据水平A）。,指 南 建 议,2006年“室性心律失常的