狠抓病历处方规范.ppt

狠抓病历处方规范化书写 认真执行医疗质量核心制度,XXX医院 2008,第一部分 住院诊疗流程,接待安置病人,接待、安置病床,管床医师检诊,管床医师（含执业医师及执助）完成常规医嘱、完善常规检查申请单、 住院医师8小时内完成首次病程录书写、24小时内完成入院病历书写。,作出初步诊断、处理,主治医师在48小时内查看病人,上级医师查房（科主任、副主任医师）、 进行疑难病例会诊、讨论,明确诊断、修正诊断、拟定诊疗计划,处置,常规处理,特殊处理,进一步检查,治疗,疗效观察评估,出院指导,完善病历书写，质控医师、科主任 及时审核病历并签名（24小时内完成 出院记录）,作特殊检查（ 让患者签特殊 检查同意书）,作特殊治疗（ 让患者签特殊 治疗同意书）,术前小结，术 前讨论后行 手术（术前让 患者签手术知 情同意书）,如病危则发病 危通知书,其它,输血（让患者 签输血知情同 意书）,让 患 者 签 署 各 种 知 情 同 意 书,专科会诊、 转科、转 院,危重患者 抢救,6小时内完 成抢救记 录,死亡则出 具死亡通 知书、尸 检意见书 （当日完成 死亡记录）,7天内进行 死亡病例 讨论,第二部分 医疗质量核心制度的 落实执行,一、医疗质量核心制度有哪些？,1、首诊医师负责制 2、病历书写制度 3、值班、交接班制度 4、医患沟通制度 5、查房制度 6、疑难病例讨论制度 7、危重病人抢救制度 8、会诊制度,9、 术前讨论制度 10、手术分级管理制度 11、转科转院制度 12、死亡病例讨论制度 13、处方管理制度 14、病案管理制度 15、临床用血管理制度 16、临床药事管理制度,二、医疗质量核心制度的内容及如何落实执行,1、首诊医师负责制 （1）、制度内容 a、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊医师负责制。 b、首诊医师负责制是指凡到医院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 c、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。,d、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。 e、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。 f、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或医院无条件收治时，应向院长汇报，由院长向他院取得联系后，方能转院。 g、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。,（2）、注意点 首诊医师负责制主要针对首次接诊的门诊医生，要求其医生接诊、处理病人后应对病人有认真、负责的交待。,、病历书写制度,（1）、制度内容 一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。,（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX （20amSX）或5pm。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。,二、门诊病历书写要求：,（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （三）重要检查化验结果应记入病历。,（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。,（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。,三、急诊病历书写要求：,原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。,四、住院病历（完整病历）书写要求：,（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。,（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。,（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑或碳素墨水笔。修改后，修改者用蓝黑或碳素墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。,五、入院记录书写要求：,（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 ,六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：,（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。,（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。 （五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 ,七、表格式病历的书写要求与格式：,（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 （三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。,八、病历中其它记录的书写要求：,（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。,（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。,（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个周内完成并有记录。 （六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。,（2）、注意点,特别要注意病历书写人不具备独立执 业资格时，必须在上级医师指导下执业，其书写的病历要在上级医师审核后签名才有效，强调书写的及时性、真实性、完整性。病历书写贯穿在病人入院至出院整个过程中。其记录应有连续性，真实地反映病人的整个诊疗过程。病历不得涂改。,3、值班、交接班制度,（1）、制度内容 a各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 b值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 c各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 d值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。,e值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 f值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 g值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 h每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,（2）、注意点,强调了值班、交班医生的职责，其值班、交班医生应及时、重点地将病人的病情向下一班医生交待。,4、医患沟通制度,（1）、制度内容 a、医务人员要向病人（家属）交待相关诊疗信息，用语规范，方式得当； b、尊重病人的知情权和选择权，对手术，麻醉、输血，特殊检查和治疗，临床试验性治疗和医保自费诊疗等项目做到知情同意； c、住院病人在住院期间医生要告知病人（家属）病情，用语规范，方式得当；,d、住院科室每月组织病人代表会议（工休座谈会），向病人宣传卫生健康知识及医院的住院守则； e、由护士长随时征求病人（家属）对医疗、护理、饮食服务态度和管理工作意见，及时反馈到相关部门，及时研究改进工作； f、经治医师或护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病人和陪伴的好人好事，使病人代表起到共同管理好病房的作用，促进病人早日康复； g、礼貌接诊、文明待人、热情服务、态度和蔼、不推诿、训斥、刁难病人。,（2）、医患沟通的具体要求,、医患沟通的内容 a 、 医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。,b“医患沟通”的三个层面 1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。,、医患沟通的主要形式和要求,a.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医 师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。,b.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录，以后每周不得少于一次沟通记录。,c.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 d.出院访视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。,、医患沟通的技巧与方法,（一）基本要求 尊重、诚信、同情、耐心 1.一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句， 介绍（解释）请多向病人或家属说几句。 2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果； 掌握医疗费用的使用情况。,3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受； 留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值； 留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4.四个避免 避免强求对方及时接受事实； 避免使用易剌激对方情绪的词语和语气； 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇； 避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。,（二）沟通方法,1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。,4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。,（2）、注意点,医患沟通工作做得好，能消除患者及家属对医院、医务人员很多不必要的误解，了解自己的疾病程度及预后、医疗风险等，在很大程度上避免了医疗纠纷的发生。每份病历上均应有医患沟通记录,医患沟通内容原则上就记录在病程记录上（有的另用医患沟通记录表格书写），要及时请患者或家属看后签署意见和签名,书写签名要及时。,、查房制度,（1）、制度内容 a科主任或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 b对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任临时检查病员。,c查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 d护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。,e查房的内容： 科主任查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,f院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 （2）、注意点 三级医师查房制度落实得好坏，特别 能反应一个科室或一家医院整体医疗水平的高低;查房后要及时作好记录并签名，上级医师应该及时审阅下级医师书写的查房记录并签名，对有错误之处及时如实修改、签名并与下级医师交换意见。,6、疑难病例讨论制度,（1）、制度内容 凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （2）、注意点 疑难病例讨论能按要求作好充分的讨论前准备并积极进行，特别能提高整个科室对疑难病例的诊断水平和处理能力，减少误诊误治。,7、危重病人抢救制度,（1）、制度内容 a、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 b、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。,c、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 d、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。,e、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 f、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 g、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。,h、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 i、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 j、各科每日须留有12张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。,（2）、注意点 危重病人抢救工作做得好，能充分体现整个科室医务人员对危重病人的诊断水平和处理能力，提高抢救成功率，减少病死率，扩大医院的声誉。,8、会诊制度,（1）、制度内容 a、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 b、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。 c、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 d、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。,e、院内会诊：由科主任提出，经医教部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医教部要有人参加。 f、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教部同意，并由医教部与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。 g、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,(2)、注意点 会诊是充分发挥医院集体智慧的医疗活动，可弥补个体医务人员知识的不足；科内会诊要报经科主任同意，院内会诊要报业务副院长或医务科（或病房组长）同意并组织会诊，请会诊科室会诊前做好充分准备，写好请会诊记录，参加会诊的医师原则上是该科室高年资、经验丰富的医师，会诊后及时书写会诊记录并向本科室主任汇报会诊情况。,9、大中型手术术前讨论制度,（1）、制度内容 a、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 b、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。,c、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症、选择术式、麻醉方式及是否输血以及相应的预防措施。 d、讨论时应充分发表意见，全面分析、任何意见均应有充分的的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 e、术前讨论意见及结论应及时记入病案。,（2）、注意点 严格执行大中型手术术前讨论制度是确保手术成功的关键；开展大中型手术前必须进行术前讨论，讨论前各位参加讨论的医师要复习有关专业书籍和查阅相关资料，讨论的意见及时详细记录在病历上，同时也按要求登记在术前讨论登记本上。,10、手术分级管理制度,（1）、制度内容 a、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。 b.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。,c.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。 ( 所称“手术范围“,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。) d、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 e.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。,附:各级医师手术范围,1.主任医师 按“各专业手术分类“完成甲、乙、丙、丁各类手术,但应侧重甲类手术质量、水平的提高。 2.副主任医师 按“各专业手术分类“完成乙、丙、丁类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。 3.主治医师 按“各专业手术分类“参与甲、乙类手术,做助手；可完成丙、丁类手术。,4.医师 按“各专业手术分类“参与乙类手术,做助手;可完成丙、丁类手术. 5.助理医师(医士) 按“各专业手术分类“参与丙类手术,做助手,可完成丁类手术。,考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出,不可超范围开展此类手术。 各专业手术分类（省略）,（2）、注意点 所有开展的手术均须严格按照各级医师手术范围开展，手术前必须书写术前小结（特殊情况可术后补写），患者须签署手术知情同意书、麻醉知情同意书，大中型手术须有术前讨论记录，手术前须严格进行手术分级审批，对重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采取慎重态度,填写特殊手术审批单报医务科（或病房组长）,经院领导审批后方可实行。,11、转科转院制度,（1）、制度内容 a、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员由科内讨论或科主任提出，经病房组长报请业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 b、需转外地医院治疗时，由科主任提出，经业务院长同意。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省治疗。,c、病员转院，如估计途中可能加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 d、病员转科须转入科室会诊同意，转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，通过住院处登记，按联系的时间转科。转出科室需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科写转入记录，并通过住院处。,（2）、注意点 转科须经科主任同意并请他科会诊后进行； 转院须经院内（或科内）会诊后，科主任（或病房组长）报请业务副院长批准同意方能转院； 其转科转院记录内容及时记录在病历上，也简要记录在转科转院登记本上。,12、死亡病例讨论制度,（1）、制度内容 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人（或病房组长）参加。讨论情况记入病历。 （2）、注意点 注意死亡讨论进行的时间，其讨论内容及时记录在病历上，也简要记录在死亡病例讨论本上。,13、处方管理制度,（1）、制度内容 a、凡医保、新型农村合作医疗等控制使用的药品处方须经费管办或业务院长审批后方可配发。 b、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。 c、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。 d、每张处方以三日量为限且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方值限额管理。,e、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。 f、处方当日有效，若超过期限须重新挂号，经医师重开处方方可调配。 g、凡需做皮试药物的处方，无皮试结果标记及执行者签名药房不得发药。处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。,（2）、注意点 不具备执业资格的医生开写处方后，必须有具备执业资格的上级医师审阅签字同意后才能生效。,14、病案管理制度,（1）、制度内容 、日常管理 a 病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 b 凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。 c 按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。,、病案保管制度,a严格执行病案院内交接制度。 b住院病案不外借。 c使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 d保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 e严守病案资料保密制度。 f住院病案原则上要永久保存。,、病案供应制度,a患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。 b提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 c非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 d下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 尸体解剖。 核对标本。 医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。,、编目工作制度,a编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD10编码。 b认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。,（2）、注意点 院科二级均应成立病案管理组织，即医院成立医院病案管理委员会，科室成立病案管理小组并确定质控员，充分行使管理职责，所有的病历书写均应严格按照病历书写规范进行，注重对运行病历的监管，病历入病案室前要进行终末检查，凡不合格病历一律返回重写，杜绝丙级病历，提高甲级病历率。,第三部分 中医、中西医结合住院病历 书写内容及要求,1、 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,2、 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,3、 入院记录的要求及内容：,（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。,（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、 舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。,4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 5、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,6、 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。 7、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所 进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分 析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,8、病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。,（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名 等。,（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小 时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及 诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。,（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。,（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡 回护士和手术器械护士签名等。,（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医 师签名等。,10 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,11、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、 死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,13、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,14 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消“字样并签 名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,15、 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,第四部分 处方规范化书写,第一节 处方标准,一、处方内容 1前记：包