社区医生如何开展冠心病的风险管理.ppt

社区医生如何开展 冠心病的风险管理,心血管疾病死亡,2000年 17,000,000 (占各种死亡的1/3) 80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000 (预计死亡增加50) 76%分布在发展中国家,心血管疾病死亡年龄 发展中国家35岁-55岁为主 发达国家60岁以上为主,我国心血管疾病死亡率逐年上升,2000-2020 死因排序,心肌梗死 No.1 升至 No.5,脑卒中 No.4 升至 No.6,北美 欧洲 澳大利亚 新西兰,东欧 俄罗斯 中国 印度,心血管死亡率,名人的猝死属于个案吗？,冠心病患者的初次临床表现,女性,0,患者比例 (%),男性,20,40,60,Murabito et al Circ 1993 88: 2548,Framingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者比例,约60%,约45%,主要内容,1.心血管疾病：可防可控 2.心血管疾病的防控措施和目标 3.健康需要终身管理,90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 -酗酒 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血管疾病的有效预防,预期寿命延长 人类告别癌症 3年 人类告别心血管病 9.78年,防治心血管疾病展望,主要内容,1.心血管疾病：可防可控 2.心血管疾病的防控措施和目标 3.健康需要终身管理,中国人群10年心血管病发病危险的评估及应用马长生，胡大一,10年心血管事件风险评估表,风险评估指标：年龄、性别、吸烟、收缩压、总胆固醇,科学算命,了解你的危险,循证防病,改变你的命运,1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1. 收缩压150mmHg 2.总胆固醇260mg/dl 3.选中小方块颜色为橙色红色 10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管疾病的防控措施和目标,治疗性生活方式改变 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,好心态 不吸烟 管好嘴 迈开腿 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 不吸烟 不酗酒,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,心血管疾病的防控措施和目标,美国前三位引起死亡的疾病,恶性肿瘤 肺癌 (No.1)* 白血病2-4 口腔、咽部肿瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 肾癌 膀胱癌 宫颈癌,心脏血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(No.2)* 中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6 腹部大动脉瘤,呼吸系统疾病 COPD (No.3)* 肺炎 哮喘控制不良,生殖系统疾病 低体重胎儿 妊娠并发症 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征,其他 降低外科手术效果/影响伤口愈合 股骨骨折 骨密度减低 白内障 消化性溃疡,*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive. AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.,1,No.1 肺癌 No.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 No.3 COPD,镉,蓄电池,硬脂酸,烛蜡,甲苯,工业溶剂,烟碱DDT,杀虫剂,钋210,放射性,氨,洁厕灵,油漆,脱漆剂,甲醇,火箭燃料,一氧化碳,砷,甲烷,毒药,阴沟臭气,焦油 苯并芘 二甲基亚硝胺,致癌物,乙酸,醋,丁烷,打火机,汽车尾气,烟草和烟雾中含 4000 化学物质, 250 有毒或致癌物质1,1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. 2. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.,丙酮,吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处,The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.,中风 口, 咽, 食管的癌症 喉癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 肺癌 胰腺癌 男性性功能障碍 膀胱癌 子宫颈癌 婴儿低出生体重 外周动脉疾病,吸烟对整个身体都将造成损害,男性,女性,医生群体中吸烟率对死亡率的影响,Doll, R et al (1994) BMJ 309.,0吸烟,存活率,年龄,平均每日吸烟数量,人们为何吸烟?,烟草依赖是一种慢性疾病,要像毛主席在反对党八股里讲的 对身边还在吸烟的人要大喝一声 “你有病！”,尼古丁戒断症状,渴望 易怒 挫败感或者愤怒 焦虑 难以集中精力 心率减慢 睡眠紊乱 食欲增加或者体重增大,Source: J Henningfield,Hungry nicotine receptors,烟草依赖的药物治疗,尼古丁替代治疗 (NRT)1 长效1-3 贴片 短效1-3 咀嚼制剂 吸入剂 鼻喷雾 舌下含片 抗抑郁药物4 盐酸安非他酮4 去甲替林 Varenicline,1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,烟草依赖的医学支持,Ask ：询问烟草应用情况 Advise：建议戒烟 Assess：评估尝试戒烟的意愿 Assist：帮助制订戒烟计划 Arrange：安排随访,1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.,“5As”,戒烟是最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,医生在控烟中的作用,榜样的作用 自己不吸烟 帮助吸烟病人戒烟 积极参与戒烟政策的制订,医生一份耕耘 一份收获,与对照组相比 咨询时间 戒烟成效 3分钟以下 增加30 310 分 增加60 10 分以上 增加 130 4次以上 成功率也会加倍！,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,古人云： 不积跬步, 无以至千里 控烟工作看似平凡简单 却最能体现卫生工作者的医德 衷心地希望在坐的各位能成为 我国医务人员中的控烟先驱,少量饮酒,男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 300毫升/天,您知道300毫升啤酒大概是多少吗,女性则减半量，孕妇不饮酒,三选一,“一二三”,啤酒 国内主要为640ml和355ml两种包装 国际上还有500ml和330ml等其他规格 易拉罐装啤酒规格多为355ml,300毫升啤酒,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,合理饮食,减少钠盐摄入 每人每日食盐量逐步降至6g以下 （WHO于07年卢森堡会议上建议摄盐上限降至5g） 控制总热量 减少膳食脂肪 多吃新鲜蔬菜和水果,尽量少吃或不吃超市中的熟食 烹调放盐时使用定量的小勺子 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜等 做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲 。,您在工作中是如何建议患者控制食盐摄入的,“饭吃八分饱” “合理搭配不过分”,关键是控制好总量,膳食宝塔，中国居民膳食指南（2007）,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,以健康为目的，以提高身体耐力为目标 轻中强度的持续性运动 在运动中氧的供需保持平衡 运动方式多样 快步走路 慢跑 游泳 乒乓球 走路是最好的运动方式,有氧运动,有氧运动中的1、3、5、7,1：每天至少运动1次 3：连续运动不少于30分钟 5：每周确保运动5天 7：运动时的适宜心率=170年龄,走路是最好的运动方式,对老年人关节、肌肉、韧带损害很小，对心脏负担相对较小,不需要特殊条件，经济 便于执行，简单有效 相对安全,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,心理平衡,常想一二而不思八九,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己 活着就是胜利！,心血管疾病的防控措施和目标,治疗性生活方式改变 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,Evidence-based,Data-based,基于证据,基于数据,使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,心血管疾病的防控措施和目标,2000年中国心脑血管病的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,各种可改变危险因素对脑卒中的影响,*Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,Heavy EtOH,死于高血压导致的脑出血,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比 收缩压 10 12mmHg 舒张压 5 6mmHg 脑卒中的发生率 40 （与预期相等） 心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半） 心衰的发生率 50 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,如何解决心肌梗死预防中， 未达到预期的另一半呢？,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,多重心血管危险因素控制的益处,“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。” J. Emberson et al and Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,“1 + 1 2”,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (总死亡率),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (安全性),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响,每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响,相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,对高危患者强化抗栓,长期、联合使用不同机制的抗血小板药物 如在阿司匹林基础上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白b、a受体拮抗剂 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素、针对a或a更高选择性的人工合成抗凝药,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,防控目标,血糖6mmol/L,腹围90（男）/85cm（女）,血压140/90mmHg,每天运动30分钟,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,0吸烟,0,血糖控制目标,理想 尚可 差 血糖(mmol/L) 空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 7.5,中国糖尿病防治指南,血糖6mmol/L,腹围控制目标,腹围 男性 90cm（2尺8寸） 女性 85cm（2尺6寸）,腹围90（男）/85cm（女）,腹围的测量方法,脱掉上衣露出腹部，松开腰带 选取肋骨下缘与髂前上棘的中点，将软尺环绕腰部一周 放松，待呼气末读取软尺数据 记录腹围,血压控制目标,140/90mmHg 高危人群130/80mmHg 糖尿病 脑卒中 冠心病 肾脏受损,血压140/90mmHg,运动,每天运动30分钟,运动30分钟消耗的热量,走路 约90,运动项目 千卡,慢跑 约135,上楼梯 约270,骑脚踏车 约90,做家务 约90,每天运动 30分钟,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,血脂控制目标,*5.2mmol/L,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,胆固醇（TC）及LDL-C的单位换算： 1 mmol/L=38.61mg/dL；1mg/dL=0.0259 mmol/L,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,* 2.6mmo