毛细胞白血病工作手册.doc

1诊断与分期1定义是一种成熟小B淋巴细胞肿瘤，骨髓和周血中可见典型的毛细胞，核卵圆形，胞浆丰富，有毛状突起。肿瘤细胞主要见于骨髓和脾，也可见于肝脏和淋巴结，偶尔浸润皮肤。临床特征主要表现为脾大、全血细胞减少、骨髓干抽。单核细胞减少具有特征性。其它表现有反复机会性感染，血管炎、AIHA或其它免疫异常。也可见溶骨性损害及其它脏器累及。发病率占淋巴系统白血病的2%。患者主要为中老年，男性为主。2免疫表型：肿瘤细胞表达CD11c，CD25，CD103，CD20，CD22，CD52， cyclinD1，单克隆的SIg和FMC7。Annexin 1 (ANXA1)是用于区别HCL及其变异体的新指标。不表达CD23、CD21（晚B细胞标志）。其中CD103尤其具有鉴别意义，因为它常规与B细胞无关，是整合素家族的一员，在粘膜T细胞中有很高的出现比例。可能与毛细胞的某些生物学特征有关。Cyclin D1过表达存在于5075% of HCL，与t(11,14)或BCL-1重排无关。HCL的变异体（HCL-V）经常不表达CD25，CD103。3遗传学改变：毛细胞基因组稳定，没有发现重现性染色体异常。4鉴别诊断：HCL与HCL-V的鉴别：HCLHCL-V年龄平均50余岁平均60余岁脾脏肿大常见少见全血细胞减少常见白细胞增多常见单核细胞减少常见少见细胞形态成熟小B细胞，核卵圆形，胞浆丰富，有毛状突起常有明显核仁，类似幼淋细胞免疫表型CD25、CD103阳性CD25、CD103常阴性TRAP阳性多为阴性疗效好差2B淋巴细胞白血病/淋巴瘤免疫组化特征鉴别：标记HCLCLLMCLMZL/MALTPLDLBCLFLBL/BLLSIg+/+/+CD43+或/+或+/CD103+/NANACyclinD1+/+/CD5+/+/CD10/+/+CD20+弱+/+CD23+/+/+/MCL ：套细胞淋巴瘤；MZL/MALT：脾边缘区/粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；PL：幼淋细胞白血病；FL：滤泡淋巴瘤；BL/BLL：Burkitt / Burkitt样淋巴瘤；NA：无意义。因为本病的临床特点，尚需注意鉴别的疾病还有：再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、脾功能亢进、大颗粒淋巴细胞白血病等。2治疗流程与方案选择1、诊疗流程：确定诊断：l 周血涂片及骨髓活检1l 细胞免疫分型治疗指征：l 乏力等B症状明显，影响日常生活l 有脾大的相关症状l 贫血、血小板少、粒细胞缺乏（治疗前评估骨髓情况）初始治疗：嘌呤类似物疗效评估：是否CR是否每3-6月随诊直至复发l 确定诊断l 更换另一种嘌呤类似物和/或加用单抗（如美罗华），或应用免疫毒素偶联剂治疗完全缓解1年：应用原方案治疗或加用单抗联合化疗完全缓解1年：视同治疗失败附注：1、因为HCL患者多数骨髓干抽，故而形态学诊断比较依赖周血涂片及骨髓活检。有时骨髓造血明显减低，注意避免误诊为AA。此外评估骨髓细胞增生情况对治疗方案的确定同样重要。以避免过长时间、过重的骨髓抑制。但有时骨髓增生不良是局灶的。2预后因素：既往多数研究认为年龄、HB及巨脾与预后相关。2009年一项研究报道了233例HCL患者长期随访的结果，16年内仅有8例患者因本病死亡。现有治疗手段下，这样良好的疗效也使得某些因素失去其预后意义。3.治疗选择：目前国外的一线治疗有以下两种： Cladribine（克拉屈滨）： 0.1 mg/kgd 持续静脉滴注7天 或者0.14 mg/kg d 静脉滴注1- 2小时5天或者0.14 mg/kg周5-6周（价格：10mg/支，6500-8500元） Pentostatin（喷司他丁）： 4mg/m2，短时间内静脉滴注，每2周一次，连用8次或者达到最大疗效后停药。 其它治疗选择： -IFN：300wu 每周3次1年，之后100 wu 每周3次1年。 FC方案：具体同CLL治疗。R的应用：每个毛细胞上CD20的浓度约为312109/L，明显较CLL细胞的表达水平（65109/L）高，因此R的应用是有其理论依据的。它具有以下可能的益处：提高缓解率及缓解质量、减少复发、延长EFS。但因为毛细胞单药治疗的效果非常好（既往曾有研究对233例HCL患者进行了16年的随访，结果显示仅有8例患者死于本病），目前R的使用并不广泛。其它的单抗：Alemtuzumab是一种针对CD52的人源化鼠IgG1单克隆抗体。而90100%的HCL都表达CD52。已经有治疗有效的个案报道。Epratuzumab 是一种针对CD22的人源化鼠IgG1单克隆抗体，不论单独应用还是与R联合，其在NHL治疗中均具有良好的有效性和耐受性。但尚未见应用于HCL的临床试验。Ofatumumab 是一种全人源化单抗，针对CD20的一个独特的小环形表位，与R相比具有更优的补体依赖细胞毒性。5、缓解标准：完全缓解：l 血红蛋白上升