神一神三(缺血中风临床路径表)卫生部格式(简化版).doc

急性缺血中风临床路径表单适用对象：第一诊断 脑梗塞（ICD10： ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天日期入院24h诊疗工作病史采集 体格检查 脑功能评价（GCS评分）发病前MRS神经功能缺损评价（NIHSS评分）完成头颅CT检查 初步诊断 完成入院记录及首次病程记录 并发症的评估及处理 中医治疗 重点医嘱长期医嘱: 常规护理： 特级护理；I级护理；II级护理；III级护理 血压管理： 评估（测血压）；处理（降压治疗） 体温管理： 评估（测体温）；处理（降温治疗） 阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症 ；运用 中医辨证阳类证中脏腑（阳闭）1风火上扰清窍2痰热内闭心窍阳类证中经络3肝阳暴亢、风火上扰4痰热腑实、风痰上扰5阴虚风动阴类证中脏腑6痰湿蒙塞心神 中经络7风痰瘀血、闭阻脉络8气虚血瘀 脱证9心神败脱、元神散乱 中医治疗阳类证-中脏腑治疗方案 阳类证-中经络治疗方案阴类证-中脏腑治疗方案阴类证-中经络治疗方案脱证（根据病情辩证论治） 活血化瘀治法针剂 口服中成药 汤药 通腑治法运用通腑醒神胶囊运用其他通腑药物 针灸治疗石氏醒脑开窍法 其他针灸方法 康复治疗 并发症管理 伴发病管理临时医嘱:头颅CT 血常规 随机血糖 电解质 凝血功能 心肌缺血标志物 肾功能 肝功能 血脂 ECG 护理工作执行医嘱 入院宣教 吞咽进食管理（洼田饮水试验 处理） 皮肤管理（Norton评分 处理） 跌倒预防（Morse Fall Scale评分 处理）变异记录无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名每日费用（元）日期入院24到72h诊疗工作神经功能缺损评价（NIHSS评分） 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录并发症的评估及处理 健康教育 中医治疗完善血管评价及其他检查颈、椎动脉彩超 TCD MRI/MRA CTA DSA重点医嘱长期医嘱: 常规护理： 特级护理；I级护理；II级护理；III级护理 血压管理： 评估（测血压）；处理（降压治疗） 体温管理： 评估（测体温）；处理（降温治疗） 血脂管理： 评估（血脂检测）；处理（降脂治疗） 阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症 ；运用 中医辨证论治阳类证中脏腑（阳闭）1风火上扰清窍2痰热内闭心窍阳类证中经络3肝阳暴亢、风火上扰4痰热腑实、风痰上扰5阴虚风动阴类证中脏腑 6痰湿蒙塞心神 中经络 7风痰瘀血、闭阻脉络 8气虚血瘀 脱证 9心神败脱、元神散乱 中医治疗阳类证-中脏腑治疗方案 阳类证-中经络治疗方案阴类证-中脏腑治疗方案阴类证-中经络治疗方案脱证（根据病情辩证论治） 活血化瘀治法 针剂 口服中成药 汤药 通腑治法运用通腑醒神胶囊运用其他通腑药物 针灸治疗 石氏醒脑开窍法 其他针灸方法 康复治疗 并发症管理 伴发病管理临时医嘱:颈、椎动脉彩超 TCD MRI/MRA或CTA DSA 胸部X线检查必要时复查异常的检查护理工作执行医嘱 吞咽进食管理（洼田饮水试验 处理） 皮肤管理（Norton评分 处理） 跌倒预防（Morse Fall Scale评分 处理）变异记录无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名每日费用（元）入院24到48h入院48到72h日期（住院第4-7天）诊疗工作汇总辅助检查结果 神经功能缺损评价（NIHSS评分） 中医治疗促进神经功能恢复 并发症的评估及处理 健康教育营养状态的评估及处理 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理）如果患者可以出院：通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱: 常规护理： 特级护理；I级护理；II级护理；III级护理 血压管理： 评估（测血压）；处理（降压治疗） 体温管理： 评估（测体温）；处理（降温治疗） 血脂管理： 评估（血脂检测）；处理（降脂治疗） 阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症 ；运用 中医辨证论治阳类证中脏腑（阳闭）1风火上扰清窍2痰热内闭心窍阳类证中经络3肝阳暴亢、风火上扰4痰热腑实、风痰上扰5阴虚风动阴类证中脏腑 6痰湿蒙塞心神 中经络 7风痰瘀血、闭阻脉络 8气虚血瘀 脱证 9心神败脱、元神散乱 中医治疗阳类证-中脏腑治疗方案 阳类证-中经络治疗方案阴类证-中脏腑治疗方案阴类证-中经络治疗方案脱证（根据病情辩证论治） 活血化瘀治法 针剂 口服中成药 汤药 通腑治法运用通腑醒神胶囊运用其他通腑药物 针灸治疗 石氏醒脑开窍法 其他针灸方法 康复治疗 并发症管理 伴发病管理临时医嘱: 必要时复查异常的检查如果患者可以出院： 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导护理工作执行医嘱 吞咽进食管理（洼田饮水试验 处理） 皮肤管理（Norton评分 处理） 跌倒预防（Morse Fall Scale评分 处理）变异记录无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名每日费用（元）第四日第五日第六日第七日日期（住院第8-14天）诊疗工作汇总辅助检查结果 神经功能缺损评价（NIHSS评分） 中医治疗促进神经功能恢复 并发症的评估及处理 健康教育营养状态的评估及处理 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理）如果患者可以出院：通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱: 常规护理： 特级护理；I级护理；II级护理；III级护理 血压管理： 评估（测血压）；处理（降压治疗） 体温管理： 评估（测体温）；处理（降温治疗） 血脂管理： 评估（血脂检测）；处理（降脂治疗） 阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症 ；运用 中医辨证论治阳类证中脏腑（阳闭）1风火上扰清窍2痰热内闭心窍阳类证中经络3肝阳暴亢、风火上扰4痰热腑实、风痰上扰5阴虚风动阴类证中脏腑 6痰湿蒙塞心神 中经络 7风痰瘀血、闭阻脉络 8气虚血瘀 脱证 9心神败脱、元神散乱 中医治疗阳类证-中脏腑治疗方案 阳类证-中经络治疗方案阴类证-中脏腑治疗方案阴类证-中经络治疗方案脱证（根据病情辩证论治） 活血化瘀治法 针剂 口服中成药 汤药 通腑治法运用通腑醒神胶囊运用其他通腑药物 针灸治疗 石氏醒脑开窍法 其他针灸方法 康复治疗 并发症管理 伴发病管理临时医嘱: 必要时复查异常的检查如果患者可以出院： 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导护理工作执行医嘱 吞咽进食管理（洼田饮水试验 处理） 皮肤管理（Norton评分 处理） 跌倒预防（Morse Fall Scale评分 处理）变异记录无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名每日费用（元）第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天日期出院 年 月 日诊疗工作 评价NIHSS评分 评价Barthel Index 评价MRS 评价患者是否符合出院标准重点医嘱 带药出院 阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症 带药出院 带相关降血压、降血脂、降血糖药物 带中成药 带汤药 发生并发症转科或需要行手术治疗，退