2012年淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书徐传芹.doc

淮安市卫生局医学新技术引进奖申报书一、项目基本情况项目名称中文APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对呼吸ICU危重疾病预后影响的分析英文Analysis of efects of APACHE score，the oxygenation index and Serum Troponin I on the prognosis of Critical Patients in Respiratory ICU 申报学科 呼吸内科 代码002完成单位淮安市第二人民医院呼吸内科主要完成人1 徐传芹 2 何远强 3曹刚申报奖励等级C、二等奖项目首创单位George Washington University Medical Center, Washington, DC.时间 1991项目首用单位Department of Pulmonary Medicine,Postgraduate Institute of Medical Education and Research，India Chandigarh, India.时间2001国内首用单位广州市第八人民医院本单位引进时间2008年9月联系人徐传芹电话目申报单位公章年 月 日申报单位伦理委员会审查意见公章年 月 日二、项目简介新技术首创单位和新技术主要技术指标，国内外同类技术目前达到的水平和主要技术指标：APACHE评分系统是华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组通过对2000例病例的研究后首次提出的，是为不同原发疾病的患者提供的一个统一标准，用统一、客观的定量方法来衡量危重患者疾病的严重程度和预后。经过多年的临床验证和不断完善，该研究小组又相继提出了APACHE评分系统。APACHE的更新内容包括：APS参数由原来的12项扩展到l7项，增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数。以APACHE神经学评分代替APACHE中的格拉斯昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)， 已证实此法较GCS更准确。以APACHE酸碱失衡评分(由pH和PCO 共同决定)代替APACHEII中的pH单独得分，前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。APACHEllI评分系统可用于危重病人的病情评估，APACHE评分越高，病情越重，预后越差，病死率越高，同时APACHEllI评分系统可以知道治疗方案的选择。cTn是钙调节蛋白，控制着心肌肌动蛋白和肌球蛋白相互作用，产生心肌收缩。心肌损伤导致cTn释放人血液中，血清cTn升高，是目前发现心肌细胞坏死最敏感且最特异的生化标志物，可以用免疫的方法测定。危重患者血清cTn升高的原因有：非心源性应激反应，心率加快，心肌耗氧增加；低氧、低血压、心律失常、贫血，心肌供氧减少，这些因素可以造成心肌细胞缺血缺氧性损伤，细胞因子、炎症介质及内毒素同样可以造成心肌细胞损伤或凋亡。既往绝大多数文献报道了在综合ICU的危重患者中cTn升高的临床意义，单独针对呼吸ICU(RICU)危重疾病的报道较少。氧合指数计算简单，能较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与费内血液分流量良好相关，临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症的主要诊断标准之一，目前对氧合指数的研究更多的集中于上述两种疾病，其对重症肺炎的意义研究少。目前国内外达到的技术指标主要用于综合ICU危重患者的评估，但是由于人口老年画以及大气污染等多种原因，呼吸系统疾病高发，RICU同样存在很多危重疾病，但呼吸系统重症疾病缺乏相关的评估危重程度以及预测预后的指标。申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标(如未达到首创单位技术指标，请注明原因)本单位采用过监测急性生理和慢性健康状况评分系统(acutephysio logy and chronic health evalua tions，APACHE11I)评分及氧合指数、肌钙蛋白(cTn)评估呼吸科重症患者的预后，总病例数达80余例。APACHE 11I、氧合指数、cTn有助于判断病情的危重程度，对判断预后有一定的作用，提高了抢救的成功率，取得了良好的经济和社会效益。主要技术：1：研究主要分两方面：（1）APACHE评分及氧合指数对老年重症肺炎预后影响的分析；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平与APACHE及预后的关系。2：制定严格的病例选择标准，对所有符合研究标准的患者，详细记录患者的年龄、性别、机械通气比例、机械通气时间、缩血管药物（多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素）的使用、心律失常（包括频发室早、心动过速、心房纤颤、心房扑动）、ICU住院时间、住院总时间、住院病死率、氧合指数、肌钙蛋白I水平等研究参数，并采集患者入住后第一个24小时内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血、24小时尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE酸碱失衡评分及APACHE神经学评分)的最差指标，根APACHE评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分，三者总和为患者APACHE总得分。3：结果：（1）氧合指数水平与APACHE评分都与晕症肺炎的病情与预后相关，动态观察患者的氧合指数水平APACHE评分对于评价重症肺炎的治疗效果具有一定的临床意义；（2）RICU危重患者肌钙蛋白I水平越高,死亡率也越高, 在一定程度上说明肌钙蛋白I水平可以帮助判断患者的病情及预后，随肌钙蛋白I水平的增高，APACHE评分也增高,相关分析表明：肌钙蛋白I水平与APACHE评分正相关。经济指标: APACHE评分联合氧合指数、肌钙蛋白对RICU危重疾病预后进行评估，可以使危重患者得以加强监护、指导确立合适的治疗方案，降低患者死亡率和其他不良事件发生，而且该评估办法，无创、简便易行，可以在床边快速进行，经济实惠，减少不必要的医疗措施所带来的风险及医疗开支，节省医疗资源。 申报单位在技术引进过程中所做的技术改进：1.重症肺炎常累及多个器官，病情进展快，治疗困难，预后差。老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退以及合并多种基础疾病，反复住院，因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高。我们老年重症肺炎患者为研究对象，根据预后，将入选的老年重症肺炎患者分为存活组与死亡组，动态测定动脉血气，计算氧合指数，进行APACHEllI评分，分析APACHEllI评分与氧合指数对预后的影响。结果存活组APACHEllI评分及氧合指数与死亡组比较，均有显著差异(P005)，死亡组APACHEllI评分随住院延长而增高，氧合指数随住院延长而降低，存活组与之相反。氧合指数与APACHE评分负相关(r=一07542，P0O1)。2.以RICU危重患者为研究对象，探讨患者cTnI水平与APACHE评分及预后的关系。根据患者的预后，分为存活组与死亡组，回顾性分析两组患者血清cTnI水平与APACHEllI评分及预后的关系。存活组cTnI(014 009)ngmI 、APACHE IH评分(376222)均显著低于死亡组cTnl(172053)ngmI、APACHEllI评分(652-+-294)分(P 001)；cTnI水平与APACHEllI评分呈正相关(P001)，随各组血清cTnI水平增高，APACHEllI评分亦增高(P001)，各组死亡率也随之增高(P0O1)。三、 引进项目推广情况 本研究项目适用于RICU危重疾病预后进行评估，推广应用前景广阔。患者肌钙蛋白I水平以及APACHE评分越高，死亡率也越高，这在一定程度上说明肌钙蛋白I水平以及APACHE评分可以帮助判断患者的病情及预后。而动态的观察APACHE评分以及氧合指数也有助于评价老年重症肺炎的预后。本研究属于临床研究，推广的可行性相对较强，推广措施主要通过发表核心期刊论文及学术研讨会，临床医师通过阅读论文，加强对APACHE评分、氧合指数以及肌钙蛋白的认识了解，提高诊疗水平。四、 主要完成人情况表(限填三人)第一完成人姓名：徐传芹性别：女民族：汉族出 生 地江苏省淮安市涟水县出生：1982年08月22日政治面貌党员留学国家-工作单位淮安第二人民医院联系电讯地址淮安市淮海南路62号毕业学校徐州医学院学历研究生学位硕士职称住院医师专业呼吸内科毕业单位徐州医学院外语语种英语熟练程度B.熟练 曾获奖励及荣誉称号情况徐州医学院优秀毕业生荣誉称号。参加本项目的起止时间2008年8月至2010年11月所做贡献1：提出并参与主要科研方案的设计。2：研究方案的具体组织与实施。3：实验数据的统计及分析。4：撰写主要的研究论文，以第一作者发表核心期刊1篇。四、 主要完成人情况表第二完成人姓名：何远强性别：男民族：汉族出 生 地河南省信阳市出生：1981年5月8日政治面貌群众留学国家-工作单位淮安市第二人民医院联系电讯地址淮安市淮海南路62号毕业学校中国医科大学学历研究生学位硕士职称主治医师专业呼吸内科毕业单位中国医科大学外语语种英语熟练程度B.熟练曾获奖励及荣誉称号情况获淮安市第二人民医院院新技术引进奖一项参加本项目的起止时间2008年8月至2010年11月所做贡献1：研究方案的具体组织与实施。2：实验数据的统计及分析。四、 主要完成人情况表第三完成人姓名：曹刚性别：男民族：汉族出 生 地0江苏省淮安市涟水县出生：1982年1月9日政治面貌群众留学国家-工作单位淮安市第二人民医院联系电讯地址淮安市淮海南路62号毕业学校徐州医学院学历本科学位学士职称住院医师专业内科毕业单位徐州医学院外语语种英语熟练程度B.熟练曾获奖励及荣誉称号情况淮安市第二人民医院优秀内科医师参加本项目的起止时间2008年8月至2010年11月所做贡献1：研究方案的具体组织与实施。2：实验数据的统计及分析。五、 项目评审情况表申报单位审核意见公 章 年 月 日 审核意见申报单位上级主管部门公 章 年 月 日 专家评审意见公 章 年 月 日 市卫生局审批意见公 章 年 月 日 主要技术报告一、立题依据：1.重症肺炎常累及多个器官，病情进展快，是呼吸科常见的危重症，治疗困难，预后差。老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退以及合并多种基础疾病，反复住院，因而肺炎尤其是重症肺炎的发生率高，预后极差。因此选择一个合适的指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗非常重要。本文主要是通过动态监测急性生理和慢性健康状况评分系统(acutephysio logy and chronic health evalua tions，APACHE)评分及氧合指数来评估老年重症肺炎的预后。2. 肌钙蛋白(cTn)是目前诊断心肌损伤较好的生化标志物，具有灵敏度高和特异性强的特点。目前，有较多文献报道，在一些非心源性的危重患者中，心肌损伤，肌钙蛋白升高，并且和死亡率增加相关。急性生理和慢性健康状况评分HI(APACHE)是Knaus等提出的，其设计较APACHE做了很大的改进，能比较准确地评定危重患者病情，预测患者死亡概率。本研究以呼吸ICU(RICU)危重患者为研究对象，探讨患者cTnI水平与APACHE评分及预后的关系。二 资料与方法1.1 研究对象 （1）、选择徐州医学院附属淮安医院呼吸科2008年8月-2010年12月间资料完整的老年重症肺炎患者56例作为研究对象，男34例，女22例，年龄(65-90)岁。其中合并慢性阻塞性肺疾病24例，糖尿病l5例，冠心病30例，脑血管疾病11例，高血压病14例。所有患者入院后测定动脉血气，计算氧合指数，同时记录APACHE评分，所有列入观察组的患者均按照重症肺炎治疗规范进行治疗。按照2007年美国感染病学会美国胸科学会(IDSAATS)共同发布的成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南中关于重症肺炎(SCAP)的界定，主要指标：需行机械通气； 出现感染性休克，需要血管升压类。次要指标： 呼吸频率30次min； PaOFiO：250； 多肺叶浸润； 意识错乱或定向障碍； 尿毒症(血BUN水平200 mgL)； 白细胞减少(白细胞计数4l09/L)； 血小板减少(血小板计数10109/L)； 低体温(核心体温36度)； 需要积极体液复苏的低血压。符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断。排除标准：年龄O.05)。排除标准：无急性心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉夹层、慢性肾衰等影响血清cTn水平的疾病。1.2 方法1.2.1 APACHE评分标准 采集患者入住后第一个24 h内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血24 h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE酸碱失衡评分及APACHE神经学评分)的最差指标，根据APACHE评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分的标准进行评分，三者总和为患者APACHE总得分。1.2.2氧合指数的测定：所有病人入院后采血测定动脉血气分析，使用丹麦产RADIOMETER ABL800血气分析仪进行分析，计算氧合指数。1.2.3 血清肌钙蛋白I浓度的测定：所有病人入院后采血测定血清肌钙蛋白I浓度，肌钙蛋白检测采用Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪（美国BECKMAN COULTER公司），肌钙蛋白I试剂盒（上海蓝基生物科技有限公司）,血清肌钙蛋白I浓度0.4ng/ml定义为升高。1.3统计学分析 本组计量资料采用均数标准差(s)表示, 计数资料的比较采用2 检验，计量资料采用t检验，并采用SPSS11.0软件进行统计学分析，P0.05为差异有显著性。2 结果2.1 56老年重症肺炎中33例存活，23例死亡，总病死率为4107。存活组APACHE HI评分(38.420.4)、氧合指数(278.0 4-25.3)与死亡组APACHE评分(66.74-28.3)、氧合指数(261.531.6)比较，两者之问有显著差异(P0.05)；APACHE评分与氧合指数：死亡组与存活组治疗后第3、5、7天两组比较差异有显著统计学意义(P0.05)。死亡组与存活组治疗后第5、7天与确诊时比较，第7天与第3天比较差异有统计学意义(P0.05)。死亡组患者APACHE评分随住院天数延长而增高，氧合指数则随着住院天数延长而降低，存活组正好与之相反。氧合指数与APACHE评分呈负相关(r=-0.7542，P0.01)。2.2 120例RICU危重患者中，存活102例，死亡18例，总体死亡率为15.0%；存活组cTnI水平、APACHE评分显著低于死亡组(P0.01)；三种不同血清cTnI浓度患者的死亡率分别为7.3、13.6、56.3，各组间比较差异有显著性(P0.01)，APACHE评分差异也有显著性(F=-28.69，P0.01)；cTnI水平与APACHE评分呈正相关(r=-0.7012，P0.01)表1 两组闻及两组内患者APACHE评分及氧合指数的动态变化3 讨论1.通过测定老年重症肺炎患者确诊时、治疗后第三天、第五天以及第七天的