临床医学培训课件疳病

疳 病, 医学全在线,一、定义,疳病是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃功能受损，气液耗伤而形成的慢性病证。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁不安，饮食、大便异常为特征。,二、发病情况,1、发病年龄：本病多见于3岁以下的婴幼儿，各年龄组皆可发病。 2、发病季节：发病无明显季节性， 3、发病特点：起病缓慢，病程较长，迁延难愈以至影响小儿生长发育，如果病久正气虚弱可出现多种并发症，而使病情恶化，严重者还可导致阴竭阳脱，卒然变险，古人视为恶候，列为儿科四大证（痧痘惊疳）之一。,三、历史沿革,最早记载于颅囟经 疳之病名首见于诸病源候论虚劳候证论，“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”，“久蒸不除，多变为疳”。指出疳为内伤慢性病，可涉及五脏。 小儿药证直诀脉证治法，“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病及变化主要在脾胃。 活幼心书疳证曰：“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”,四、 “疳”的含义,“疳者甘也”，从病因而言，是指小儿恣食肥甘厚腻而成疳证。 “疳者干也”，从病机、症状而言，是指气液干涸，形体赢瘦。, 医学全在线,五、命名,五脏分类：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳； 病因分类：如蛔疳、食疳、哺乳疳； 患病部位分类：如眼疳、鼻疳、口疳等。 目前遵从古代资料，结合病程与证候特点，将疳证分为疳气、疳积、干疳三大证候及其他兼证。,六、范围,本证西医学泛指小儿营养不良及多种维生素缺乏症，以及由此而引起的合并症。, 医学全在线,病因病理,一、西医病因病理（病因）,1喂养因素 婴幼儿常因母乳不足或人工喂养调配不当或以谷物为主食，长期缺乏蛋白质和脂肪而发生营养不良。 较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续或因长期偏食、食量不足等引起。,2疾病因素 消化系统疾病或先天畸形。 急、慢性传染病。 大量蛋白尿(肾病综合征)。 蛋白质消耗过多； 先天不足和生理功能低下。,一、西医病因病理（病理）,轻度营养不良的病理变化，只有皮下脂肪减少和肌肉轻度萎缩。 重度营养不良可见肠壁变薄，粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脂肪浸润及变性，淋巴组织和胸腺显著萎缩，以及各脏器缩小等。,一、西医病因病理（病理）,1新陈代谢失常 糖代谢失常 脂肪代谢失常 蛋白质代谢失常 水盐代谢失常, 医学全在线,一、西医病因病理（病理）,2组织器官功能低下 消化功能低下 循环系统功能低下 肾功能障碍 中枢神经系统处于抑制状态 免疫功能低下,二、中医病因病理,喂养不当 疾病影响 禀赋不足 脾胃受损 纳运 生化 失调 乏源 疳病 脾运失健 脾虚夹积 气阴亏耗 疳气 疳积 干疳,二、中医病因病理,疳证病机源于脾胃，其影响范围并不局限于脾胃，脾为后天之本，脾病日久，气血虚衰，诸脏失养，必累及其他脏腑。 如土虚木乘，脾虚肝旺，肝血不足，肝之精气不能上注于目，可兼见眼疳； 脾病及心，心火循经上炎，出现口疳； 土不生金，脾病及肺，肺阴不足，虚火上炎，出现“肺疳”。,临床表现, 医学全在线,临床表现,一、一般表现 体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。 皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。故不脱衣服不易看出小儿的消瘦程度。 腹部皮下脂肪层厚度测量是判断营养不良的指标之一。全身症状及生化代谢改变随之出现。 重症患儿皮包骨头，状若老人，体温低，脉搏缓慢，基础代谢率降低，肌张力低下，智力落后。食欲低下，常有便秘，并可有饥饿型腹泻，呈频繁、少量多次的大便，并带有粘液。 严重者可因血清蛋白降低而出现水肿。,临床表现,二、并发症 (一)营养性贫血 营养不良患儿造血所需原料如蛋白质、铁、维生素B，均易缺乏，最多见者为营养性缺铁性贫血。 (二)各种维生素缺乏 常见者为维生素A缺乏，有时也有维生素B、C、D的缺乏。 (三)感染 因免疫功能低下易继发上呼吸道感染、鹅口疮、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染、败血症等各种感染，特别是婴儿腹泻，可迁延不愈，加重营养不良，形成恶性循环。 (四)自发性低血糖 有时可突然发生，表现为体温不升、面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停等。,实验室及其他检查,血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变 营养不良患儿多种血清酶的活性降低 血清胆固醇水平降低 血钾、镁降低，各种维生素及矿物质缺乏。骨生长缓慢 生长激素分泌可能增加。,诊断, 医学全在线,辨病要点,主要根据小儿年龄及喂养史，临床有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养缺乏的症状、体征，实验室检查。 病因诊断需计算热量和营养素的摄入量，详细了解喂养史、即往病史、出生史等，进行必要的检查来确定。 营养不良分度诊断标准见表17-1。,辨病要点,不同程度营养不良的特点(婴幼儿) I度(轻) 度(中) III度(重) 体重低于正常均值 10-25 25-40 40以上 腹部皮褶厚度 0804cm 04cm以下 消失 身长 尚正常 低于正常 明显低于正常 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 尚正常 苍白、松弛 苍白明显干皱，弹性消失可现瘀点 肌张力 基本正常 弹性差，松弛 肌肉萎缩，肌张力低下 精神状态 稍不活泼 较萎靡不安，易疲 呆滞，反应低下，抑 乏，多哭闹 制与烦躁交替,辨病要点,腹部皮下脂肪的测量：左手拇指与食指将锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行的皮肤及皮下脂肪捏起，两指相距3cm，右手拿量具，将钳板插入捏起的皮褶两边至底部钳住，测量其厚度，读数记录至0.5cm。,辨证要点,(一)辨病因 疳证的病因有饮食喂养不当、多种疾病影响及先天禀赋不足等，临床上各种原因互相参杂，应分辨主次，掌握重点。, 医学全在线,辨证要点,(二)辨轻重 疳证之初期，症见面黄发稀，易发脾气，厌食或食欲不振，形体消瘦，病情较轻者仅表现为脾胃不和，运化失健； 疳证发展，脾失健运，积滞内停，壅滞气机出现形体明显消瘦，肚腹膨胀，躁扰不安，嗜食异物等，为本虚标实，病情较重； 若极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，杏不知食，甚则突然虚脱，为疳证后期，气血俱虚，脾胃衰败，病情危重。 审查患儿的精神状态及食欲好坏，是辨别轻重、判断预后的关键。,辨证要点,(三)辨兼证 疳证病变部位开始主要在脾胃，主要出现脾胃方面症状 疳证后期，气血虚衰，诸脏失养 若出现入夜视物不明，为肝阴不足的眼疳； 出现口舌生疮，为心火上炎的口疳； 出现足踝浮肿，为脾病及肾，气不化水的疳肿胀； 出现咳嗽、潮热，为肺阴不足的肺疳； 出现齿衄、皮肤紫癜者为疳证恶候，提示脾不统血，血不归经 若出现面色咣白，四肢厥冷，呼吸微弱，杳不思纳，为阴竭阳脱的危候。,鉴别诊断,厌食 厌食以较长时期食欲不振，食量减少，甚或厌恶进食为主证，无明显消瘦，精神尚好，病在脾胃，不涉及他脏，一般预后良好。 积滞 积滞以脘腹胀满，不思乳食，食而不化，大便酸臭为特征，形体消瘦不著。但积久不消，影响水谷精微化生，致形体显著消瘦时，可转化为疳证。,治疗, 医学全在线,治疗思路,营养不良是由于热量和蛋白质缺乏，所以采取补充的方法。 而营养不良患儿热量和蛋白质缺乏的重要原因是患儿本身消化吸收功能差，因此应查明病因，治疗原发病； 改进喂养方法； 应用各种消化酶，或蛋白同化类固醇制剂，或胰岛素等， 目的都在于恢复消化器官的功能，促进消化，改善代谢。,治疗思路,西医学在补充热量和蛋白质时，强调要根据营养不良的程度，消化能力和对食物的耐受情况，摄人后的吸收消化情况，采取给予热量高、低不等，由低到高、逐渐增加的原则，制定个体化方案，其目的在于保护消化器官，逐渐实现消化吸收功能的恢复，防止消化系统负担过重，造成对消化器官功能的再次损害。,治疗思路,疳证的治疗，务必以顾护脾胃为本，调脾和胃，以助受纳和运化，使后天生化渐充，则可渐趋康复。 总之，“有胃气则生，无胃气则死”。同时配合全身支持疗法（扶正）以减少猝变。 疳证病情复杂，虚实有别，应灵活的采用先攻后补、先补后攻或攻补兼施的方法。 在不同阶段采取不同方法治疗，如江育仁提出“疳气以和为主，疳积以消为主，干疳以补为主”。 调理脾胃中药能促进消化吸收、促进食物中微量元素的吸收和利用，增进体内代谢。,中医治疗原则,1.以健运脾胃为基本法则。 2.根据疳证的不同阶段，采取不同的治疗方法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。 3.补脾须佐助运，使补不碍滞；消积勿过用攻伐，以免伤正。 4.兼证与他脏兼证合参而治之，以平为期。 5.饮食调理，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，配合其他疗法，方可奏效。, 医学全在线,一般治疗,要加强护理，做到居室空气新鲜，环境静洁，做好皮肤、口腔清洁卫生，预防并发症。查明病因，积极治疗原发病，迅速改进喂养方法，增进食欲。,西医治疗,处理各种危及生命的紧急情况 调整饮食及补充营养物质 促进消化和改善代谢功能,中医治疗分型证治,1常证 (1)疳气 证候 形体消瘦，面色萎黄少华，毛发稀疏，食欲不振或能食善饥，精神欠佳，易发脾气，大便或溏或干，或有酸臭味，或尿如米泔，舌淡，苔薄白或薄黄，脉细。 治法 调脾助运 。 方药 资生健脾丸加减：党参 白术 山药 莲子肉 茯苓 薏苡仁 扁豆 泽泻 藿香 砂仁 麦芽 山楂 腹胀嗳气，厌食，苔厚腻者，去党参、白术 山药，加鸡内金消积；大便溏者，加少量炮姜温运脾阳；大便干结者，加决明子润肠通便；能食善饥者，加胡黄连清火除烦。,中医治疗分型证治,(2)疳积 证候 形体明显消瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏失润如穗结，精神不振或易烦躁激动，或困倦思睡，或睡眠不宁或伴动作异常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄腻，脉细数。 治法 消积理脾。 方药 肥儿丸加减：人参 白术 茯苓 黄连 胡黄连 使君子 芦荟 神曲 麦芽 山楂 甘草 腹胀疼痛者，加木香、陈皮宽中行气；多渴喜饮者，去黄连，加石斛、天花粉滋阴生津养胃；腹胀硬，形体尚实者，加五谷虫、莱菔子消积行滞；泄泻者，加山药、扁豆健脾益气；飧泄清谷者，加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；舌红，苔剥，口干者，去黄连，加生地、麦冬、石斛养阴生津。,中医治疗分型证治,(3)干疳 证候 极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，精神萎靡，目无光彩，啼哭无力，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，大便溏或清稀，时有低热，口唇干燥，舌红嫩，苔少，脉沉细。 治法 补益气血。 方药 八珍汤加减：人参 白术 茯苓 炙甘草 熟地 当归 白芍 川芎 面晄、舌淡者，去白芍，加附片、炮姜温补脾肾；舌干红，苔光者，加乌梅、石斛酸甘化阴。 因本证已是脾胃衰败，气血两虚，可突然出现面色咣白、四肢厥冷、呼吸微弱的厥脱之象，应急治以回阳救逆固脱，给予独参汤或参附龙牡救逆汤合生脉散口服。,中医治疗分型证治,2兼证 (1)眼疳 证候 初起夜盲，人暮暗处视物不明，甚或眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白翳遮睛。 治法 养血柔肝，滋阴明目。 方药 石斛夜光丸加减：石斛 天门冬 生地 羚羊角 青葙子 黄连 菟丝子 肉苁蓉 党参 川芎 夜盲者，加服羊肝丸。, 医学全在线,中医治疗分型证治,(2)口疳 证候 口舌生疮，口腔糜烂，秽臭难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，惊悸不安，舌红，苔薄黄。 治法 清心泻火。 方药 泻心导赤散加减：木通 生地 黄连 甘草 灯心草 尿短赤者，加滑石、淡竹叶清热利尿；口渴者，加玉竹、石斛养阴清火。,中医治疗分型证治,(3)疳肿胀 证候 足踝浮肿，甚则颜面四肢浮肿，面色无华，四肢欠温，小便不利，大便溏薄，舌淡红，苔薄白。 治法 健脾温阳，利水消肿。 方药 防己黄芪汤合五苓散加减：黄芪、白术、甘草健脾益气，茯苓、猪苓、泽泻、健脾防己利水，桂枝温阳化气行水。水肿明显者，五苓散为主，重用桂枝、茯苓、泽泻、白术，以温阳化气。并可配合五皮饮利水消肿。疳肿胀属营养不良性低蛋白水肿，乃脾气虚败之表现，必须配合食养疗法，如乌鱼、鲤鱼烧汤佐餐。若浮肿腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可加附子、干姜，或用真武汤加减。,中医治疗分型证治,(4)疳嗽 证候 面色苍白，毛发干黄，干咳少痰，低热汗出，或潮热鼻疮者。 治法 养阴润肺清热。 方药 沙参麦冬汤加减：沙参 麦冬 花粉 青蒿 鳖甲 地骨皮 百部 鼻疮者，加辛夷、野菊花。,中医治疗分型证治,(5)齿衄、紫癜 证候 牙龈出血，皮肤出现瘀点、瘀斑，颜面晦暗无华，唇淡舌淡，脉细弱。 治法 益气摄血。 方药 归脾汤加减：黄芪 白术 党参 当归 炙甘草 大枣 龙眼肉, 医学全在线,中医治疗其他疗法,1中成药 2验方 3捏脊疗法 参考上节厌食。 4推拿疗法 5刺四缝疗法 6割治疗法 7敷贴疗法,预防与调护,合理喂养 婴儿期应采用母乳喂养，尤其是早产儿及小于胎龄儿，对母乳不足及无母乳者，应采用合理的混合喂养或人工喂养。随年龄增长，应补充各种辅食，包括各种维生素及矿物质，尤其应注意补充优良蛋白质。 合理安排生活 保证小儿充足的睡眠，纠正不良卫生习惯，适当安排户外活动及锻炼身体，以增进食欲，提高消化能力。,预防与调护,预防各种传染病和矫正先天畸形 要做好传染病的预防接种、隔离和早期治疗。防治反复呼吸道感染。对患有先天畸形如唇裂、腭