凤翔县抗菌药物培训2013324ppt课件

抗菌药物合理使用,刘冬 宝鸡市中心医院临床药学室 2013.03.23,相关文件,2004年11月卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的指导原则 2008年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 （即48号文件） 2009年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即38号文件）,抗菌药物应用专项治理行动,加强抗菌药物购用管理,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,指导原则出台背景,抗菌药物使用率高：80 抗菌药物销售额高：117亿元 抗菌药物不良反应发生率高：40 抗菌药物耐药率高 资源、时间有限，研发费用昂贵,滥用抗菌药的严重性,临床医疗面临无药可用的严峻局面 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加； 细菌耐药,临床常见抗菌药物不合理使用,无适应症用药 选药错误 用法不合理 单次剂量 给药频次 溶媒量和选择 配伍 疗程不合理 联合用药,主 要 内 容,抗菌药物基础知识 预防用药的给药原则 治疗用药的给药原则 抗菌药物临床应用中常见问题,抗菌药物的基本知识,1. 按化学结构分类 -内酰胺类 其他-内酰胺类（碳青霉烯类） 氨基苷类 大环内酯类 四环素类 磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类 抗真菌药,（一） 常用抗菌药的分类：,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,青霉素类,不耐酶: 天然青霉素G 耐酶: 苯唑西林 、甲氧西林 、氯唑西林 、双氯西林 广谱、不抗绿脓: 氨苄西林、阿莫西林 广谱、抗绿脓： 羧基类 替卡西林 脲基类 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,头孢菌素类,第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯 第二代：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安、头孢克洛、头孢孟多 第三代:头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢地秦、头孢甲肟、头孢噻肟 绿脓有效药物 第四代 ：头孢吡肟 、头孢匹罗,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 酶的稳定性 一代 + + + 二代 + + + 三代 + + + 四代 + + +,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,其他抗菌药物,氨基苷类: 庆大霉素、阿米卡星、依替米星 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯） 克拉霉素,细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。 已发现大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。 国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制尚未清楚）。,大环内酯类,常用喹诺酮类药物,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星 第四代 加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星,氟喹诺酮类药物的新分类方法,38号文件规定,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,2.按照抗菌药物的抗菌谱,可作用于阳性菌抗菌药 可作用于阴性菌抗菌药 对厌氧菌有效药物,可作用于阳性菌抗菌药物,青霉素类 头孢菌素类：一代、二代头孢 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星 糖肽类：万古霉素、替考拉宁 噁唑烷酮类：利奈唑烷 四环素类：米诺环素,可作用于阴性菌抗菌药,半合成广谱青霉素 头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮） 单环类：氨曲南 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星 氟喹诺酮类：环丙沙星 磷霉素 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 四环素类：替加环素 多粘菌素,抗厌氧菌药 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑； 克林霉素 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 拉氧头孢、 亚胺培南、美罗培南,抗菌药物的基本知识,3. 按药物的PK/PD特点 3.1 时间依赖性型药物：-内酰胺类、大部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。 3.2 浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹诺酮类等。,抗菌药物的基本知识,1 过敏反应 1.1 原因：个体特性、给药的操作过程、药物制剂工艺 1.2 特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用无关 1.3 临床表现 ：皮疹、过敏性休克和 药物热（用药后712天，为弛张热或稽留热型）,（二）抗菌药物的常见不良反应,抗菌药所致药物热主要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,抗菌药物的基本知识,1.5 预防措施： （1）过敏试验 （2）规范操作过程 现配先用 注射器专用 单独用药 避免局部和饥饿状态下用药 （3）换用纯度高的制剂。,抗菌药物的基本知识,2 戒酒硫样反应（双硫仑样反应） 2.1 表现： 应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后5min40min。 2.2 原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒,2.3 预防措施： （1）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、 甲硝唑和呋喃唑酮等 （2）用药过程中或停药后7d内： 不得饮酒或食用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物） 不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温,抗菌药物的基本知识,3 二重感染（菌群失调症） 3.1原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。 3.2 表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等 3.3 预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和用药后监护,4 抗菌药物的其他不良反应, 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,1内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的,1.内科及儿科预防用药指导原则 有预防用药指征 : 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒） 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期） 患者原发疾病可以治愈或缓解者 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,36,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,内科抗菌药物预防用药指征,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染 昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用 肾上腺皮质激素等患者 无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）,38,2.围手术期预防性应用抗菌药物,类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,外科预防性应用抗生素的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术, 应考虑的因素： 该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 患者因素,围手术期预防性应用抗菌药物的选择, 头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）： 胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。, 氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。,给药时机与手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 2002;326(5):281286,术前首剂用药时机极为关键 应在手术开始前2h30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对胎儿造成不良影响。 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。 地点：在手术室给药而不是在病房给药,术 中,原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。 出血量大于1500ml，应加用1剂,疗程：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 1）择期、手术时间小于2小时清洁伤口术前给药1次。 2）接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 3）污染手术可依据患者情况酌量延长，手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。 4）器官移植患者，术后需用药数天(35d)。 注意区别预防性应用和治疗性应用,用药疗程, 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防用药剂量,剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限 治疗单纯性下尿路感染或预防用药时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,联合用药,围手术期抗菌药物一般不需联合用药 对-内酰胺类抗菌药物过敏者 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术,三.抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物目标治疗 根据临床表现，判断可能致病菌经验治疗 1.需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、单纯血象增高 2.用什么？,经验选择抗生素时常需考虑下列问题,1.依据感染部位 2.依据感染的临床表现 3.依据院外感染/院内感染：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。,（一）确定病原菌,（二）结合机体状况 1.年龄（老年、儿童）： 不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。 2.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑。 3.病理状态：肝肾功能不全,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,肝功能减退时抗菌药物的应用,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,（三）药物的特点,药效学：抗菌谱、抗菌活性 药代动力学：吸收、分布、代谢和排泄 不良反应,治疗性应用注意事项,重视细菌培养及药敏 标本合格：合格的痰标本为上皮细胞 25个/低倍视野 正确判读 以临床疗效为准 细菌数量：不一定有细菌就用药 清洁中段尿或导尿留取尿液=104cfu/ml、=105cfu/ml 若为耻骨联合上膀胱穿刺 =103cfu/ml 定植问题,方案制定：升阶梯或降阶梯、序贯疗法、PCT或C反应蛋白 疗效判定 重症感染24-48小时，一般感染3天 药物选择、剂量、频次,治疗疗程 体温正常、症状消退后7296小时 特殊情况下疗程 如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌疗程2周 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10一14d， 军团菌属感染的疗程建议为10-21 d,五 临床常见问题,选药错误 肠炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外伤选用甲硝唑或替硝唑 喹诺酮类药物选用 上呼吸道感染用三代头孢,用药频次和剂量 头孢唑啉钠注射液 5g 0.9%氯化钠注射液 250ml 静滴 一日一次 硫酸阿米卡星注射液 0.3g 0.9%氯化钠注射液 250ml 静滴 一日二次,溶媒的选择和量 溶媒选择 一般用生理盐水，除阿洛西林、美洛西林、替卡西林克拉维酸钾、红霉素 溶媒量 治疗量下一般溶媒量不超过250ml,给药速度 阿奇霉素 、万古霉素类、林可霉素 、喹诺酮类 、氨基糖苷类、替硝唑、奥硝唑速度慢,给药途径 -内酰胺类抗菌药物不宜局部用药 甲硝唑不宜局部冲洗 庆大霉素可局部应用,配伍问题 抗菌药物一般情况下单独输注，尤其-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类），否则过敏反应发生率增高,0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松钠注射液 1mg 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 用