心肺脑复苏进展课件

心肺脑复苏,华中科技大学协和医院 唐泽海,2009-4-11,2,您是怎样进行心肺脑复苏的？, ？ 指南,CPR现状,2009-4-11,4,救命!,路人,2009-4-11,5,救命!,好人,2009-4-11,6,亲人,2009-4-11,7,医生,2009-4-11,8,心内科主任,二 CPR历史,2009-4-11,10,心肺脑复苏的历史,2009-4-11,11,20世纪50年代前,张仲景，河南南阳人，东汉公元年-年。在金匮要略中就有关于胸外心脏按压和人工呼吸的描述:,2009-4-11,12,张仲景,在遇到自 缢而又时间不长者，应该马上施行人工呼吸。 其方法是：“徐徐抱解，不得截绳，上下安被 卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之；一人以手按柔胸上，数动之；一人 摩捋臂胫屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气口出，呼吸，眼开， 而犹引按莫置，亦勿苦劳之。”,2009-4-11,13,人工呼吸,公元前800年左右口对口人工呼吸的记载。 16世纪时,比利时的著名解剖学家维 萨留斯，只要给剖开胸膛的动物的肺吹气，这只动物的心脏就能维持 更长的跳动时间。 1879年，拉波德才把人工呼吸法施于人体，用以急救某些濒于死亡的患者。 1958年Safar报道了口对口人工呼吸方法,2009-4-11,14,心脏按压,胸内心脏按压 1874 年 :Schiff 第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功； 1960Kouwenhoven报道了体外按压,2009-4-11,15,除颤,1774年，心脏电复律技术产生，起源一偶然事件。 1775年，Abilgard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可突然飞走。 1899年Prevost证实狗室颤能被电击而复跳。 1947，Beck用于临床，开胸手术术中发生室颤电击而恢复心跳。 1956年Zoll首次报道应用电休克除颤抢救成功一例室颤患者,2009-4-11,16,20世纪50-60年代,建立了现代心肺复苏的概念: Peter Safar, father of CPR, 1960 年CPR:ABC 1966 研究低温脑保护,2009-4-11,17,20世纪70-80年代,美国心脏病协会（AHA）等团体制定和颁布了多部心肺复苏标准和指南。 欧洲复苏理事会（ERC）等也颁布各自的心肺复苏指南。 其中经典的三阶段九步骤沿用至今,2009-4-11,18,经典的三阶段九步骤,（一）基础生命支持阶段（ABC） A、气道(Airway)：保持通畅，头后仰，提下颌。 B、呼吸(Breathing) ：人工呼吸，1416次/min。 C、循环(Circulation)：心脏按压80100次/min。 （二）高级生命支持阶段(DEF) D、药物(Drug)：肾上腺素1mg ，碳酸氢钠 E、心电图(ECG)监测：明确心停， F、心室纤颤(Fibrillation)：胸外除颤200300J。 （三）持续生命支持阶段（GHI） G、估计(Gauge：对心停原因进行治疗。 H、脑复苏(Human mentation)。 I、重症监测治疗(Intensive care unit) ：,2009-4-11,19,20世纪90年代,国际复苏联合委员会ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation） 成立于1993年，在英国布莱顿,由来自于 美国心脏协会（AHA） 澳大利亚和新西兰复苏理事会、 欧洲复苏理事会（ERC）、 加拿大心脏和卒中基金会（HSFC）、 美国心脏基金（IAHF）和 南非复苏理事会（RCSA）共同成立,2009-4-11,20,三阶段ABCD四步法,1. 最初的处理 A. （Airway）开放气道 B. （Breathing）正压通气 C. （Circulation）胸外按压 D. （Defibrillation）除颤 2. 第二阶段处理 A. 进一步气道控制，气管内插管 B. 评估气管内插管通气是否充分，正压通气 C. 建立静脉通道，药物治疗 D. 识别心搏骤停可能原因，并作鉴别诊断 3. 刚复苏后病人的处理 A. 保证气道通畅 B. 给氧 C. 评估生命体征 D. 诊断引起心搏骤停的主要原因， 并作各类检查,2009-4-11,21,2000年指南,2000年2月，国际心肺复苏与心血管急救指南2000（Circulation 2000; 102 suppl）,2009-4-11,22,2005年指南,2005年在达拉斯CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案,三 2005年ILCOR指南,2009-4-11,24,2005年达拉斯CPR流程图,无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2 ，5个周期 （除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR）,2009-4-11,25,CPR流程图备注,首先：治疗病人，而不只是监视。 通畅气道、通气、胸部按压及除颤比药物疗法更重要，优先采取。 流程图显示了最常见I类指南 肾上腺素，利多卡因，阿托品可经气管应用，但使用静脉用药量的2- 2.5倍.,2009-4-11,26,2005年指南,基本生命支持（BLS） ABCD程序: A 气道：用非侵入技术评估和处理气道 B 呼吸：应用正压通气来评估和处理呼吸 C 循环： 评价和处理循环系统，在AED到达之前持续进行CPR， D 除颤： 评估和处理除颤.,2009-4-11,27,2005年指南,高级心血管生命支持的ABCD程序： A 气道：高级救护用气管插管打开气道 B 呼吸：检查插管的位置及用正压通气治疗。 C 循环：评估和处理血液循环和用药情况 一开始建立外周静脉通路 连接ECG导联， 依据心律进行适宜的药物治疗 D 鉴别诊断： 心肺复苏后处理,2009-4-11,28,成人基本生命支持（BLS）,适应证： 呼吸骤停 心脏骤停 基本心肺复苏术（BLS）使得现场急救时，不再有检查脉搏的步骤。 临终前呼吸应按心脏停搏处理,2009-4-11,29,脉搏检查,判断: 检查有无脉搏,2009-4-11,30,心脏骤停,VT VF PEA 直线 asystole,2009-4-11,31,室性心动过速,2009-4-11,32,心室颤动,2009-4-11,33,电机械分离,2009-4-11,34,心室静止,2009-4-11,35,BLS的程序,判断 启动EMS 心肺复苏（CPR）。,当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS 的激活和CPR必须同时进行。缺少其中任何一项 都会减少心源性猝死病人（sudent cardiac arrest，SCA）的生存机会,2009-4-11,36,开放气道,仰头抬颏法 托颌法,2009-4-11,37,人工呼吸,口对口呼吸,带气囊的面罩,2009-4-11,38,有高级气道的通气,气管内插管,2009-4-11,39,最常用的气管内插管,2009-4-11,40,胸外按压,2009-4-11,41,仅胸外按压,由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸，因此，2005指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。 口对口或口对鼻人工呼吸不作为强行规定，只作为参考，但不管是否进行口对口人工呼吸，一定要及时进行胸外心脏按压。,2009-4-11,42,早期心肺复苏和早期除颤对病人生存率的影响,2009-4-11,43,早期除颤,2009-4-11,44,2009-4-11,45,最有争议问题 1,VF时按压与电击何者优先？,2009-4-11,46,1.标准的做法是：VF一律首先电击。 2.提出挑战的理由：病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善预后。,2009-4-11,47,共识,当EMS反应时间的确超过45分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR。 首次VF几分钟内给予通气不重要。但对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。,2009-4-11,48,最有争议问题 2,按压通气比?,尚无以人为对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适按压通气比。动物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有害。,2009-4-11,49,证据,实践证明:非专业人员做2次吹气需要1416秒,动物模型：大于15:2的按压通气比的效果好,院外研究:从呼叫到达现场间隔时间4分钟以内，仅用按压即可获得好的结果,院内研究:行CPR时有通气过度现象。,动物实验：过度通气与胸内压增加、及脑血管灌注压降低、存活率降低有关。,2009-4-11,50,共识,同意连续胸部按压适用于VF的头几分钟。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。 为了简化操作和教学，一致同意将按压通气比定为 30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。,2009-4-11,51,双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2的按压通气比。 输氧及通气对新生儿至关重要。由于没有支持对新生儿要用更高的按压通气比的数据，因此新生儿CPR时仍保留3:1。,共识,2009-4-11,52,最有争议问题 3,一次电击与三次电击?,2009-4-11,53,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。 2005年会议提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,2009-4-11,54,推荐,截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将3次电击与1次电击对比的研究。 在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。但一致认为应将中断胸部按压时间降至最少。 推荐:一次电击后应立即CPR。,2009-4-11,55,除颤能量,使用双相截指数波形时，以 150200J为宜； 使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。 在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。,2009-4-11,56,CA处理方法,CPR和早期电除颤是首选 药物治疗居次要，也没有充分证据证明是有效的 可建立静脉骨内通道、气管插管,2009-4-11,57,药物治疗,肾上腺素 血管加压素 阿托品,2009-4-11,58,肾上腺素,肾上腺素1mg静脉入每3分钟推注仍是首选,2009-4-11,59,血管加压素,血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好 2个剂量的血管加压素(40U/1个剂量） +1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素 对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血管加压素均未证明有效,2009-4-11,60,抗心律失常药,没有证据表明，在心脏骤停期间常规给予抗心律失常药物能增加病人出院存活率。与安慰剂或利多卡因比较：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。,2009-4-11,61,胺碘酮,在院外顽固性室颤无脉性室速进行双盲随机对照临床试验（LOE1），与1.5mgkg利多卡因比较，使用胺碘酮300mg或5mg/kg能提高存活住院率。 对室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高患者对除颤的反应。,2009-4-11,62,利多卡因,研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率。 院外双盲随机对照研究发现胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除颤后心脏停搏发生率增高。,2009-4-11,63,去甲肾上腺素,在VF动物模型中提示有短期有益作用，但未见临床研究报道。,2009-4-11,64,镁,镁能有效的终止尖端扭转性室速（与QT间期延长相关的不规则多形性室速）（LOE5），对QT正常的多形性室速无效。,2009-4-11,65,氨茶碱,研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。,2009-4-11,66,阿托品,5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。,2009-4-11,67,碱性药物,心脏停搏和CPR（在院外心脏停搏）或在ROSC后常规应用碳酸氢钠并不推荐。在高血钾威胁生命或是造成心脏停搏、代谢性酸中毒或三环抗抑郁药过量时才使用碱性药物。,2009-4-11,68,溶栓治疗,对于怀疑由肺动脉栓塞和AMI导致心脏骤停者，在CPR时考虑溶栓治疗，正在进行CPR不是使用溶栓剂的禁忌症。,2009-4-11,69,液体,在血容量无丢失的心脏停搏时无常规使用液体与未使用液体的对照研究证据。4个实验性VF动物研究既不支持又不反对常规使用液体。如造成低血容量时可使用液体。,2009-4-11,70,复苏后处理,复苏后阶段的合适治疗尚没有经过很好的研究。 2项研究认为：亚低温可改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。 希望更进一步研究。,2009-4-11,71,生存链,心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节： （1） 早期启动EMS系统； （2） 早期CPR； （3） 早期电除颤； （4） 早期高级生命支持。,2009-4-11,72,CPR的培训,流行病学资料表明6070%猝死发生在家中，待寻呼120，急救车到达时病人已死亡。因此在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益 方法：社区进行CPR自我训练、自学、VCD 缺点：怕传染病、怕惹事,2009-4-11,73,过敏性反应,体位、吸氧、观察、输液。 肾上腺素：应静脉使用，肌肉内注射肾上腺素，也可皮下注射，肌注剂量为0.3- 0.5mg；血管内给药剂量为0.1- 0.5mg；同时可将肾上腺素以1mg溶于250ml溶液中，按1-4ug/min静脉滴注,可避免反复的注射。 抗组胺：25mg苯海拉明。 H2受体拮抗剂：肌注或静滴。 吸入舒喘灵； 皮质醇、胰高血糖素 对致死性气道阻塞的处理 应立即插管 心跳骤停时对BLS/ACLS的改良和干预,2009-4-11,74,溺水,水中急救 呼吸救治：首要措施是立即口对口人工呼吸，立即开始呼吸救治与生存成正相关。不必清除气道内误吸水分，一些患者因喉痉挛或屏气未误吸任何水，大多数溺死患者仅误吸少量水，且水被快速吸收入循环。通过吸引器以外任何方法从气道清除水是不必要且危险的。 胸外按压 复苏期间呕吐 心跳骤停溺水患者要求立即插管在内。,四 05年后重要变化,2009-4-11,76,删除了非医务人员在开始胸外按压前评估循环体征的过程，对无呼吸无反应者吹2口气之后立即开始胸部按压。 简化急救呼吸的指导。所有呼吸（口对口、口对面罩气囊、气囊对气道）均应吹气超过1秒钟，有足够的气使胸部隆起。,2009-4-11,77,单人急救时，对各个年龄段（除新生儿）胸部按压与吹气比30:2。简化了教学，为不间断胸部按压提供了较长时间。 将儿童患者定义修改为青