机械通气基础理论课件

机械通气的基础理论,贵州省人民医院ICU 呼吸治疗师 李 琨,2,什么是机械通气？,借助呼吸机的机械力量，将空氧混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、治疗呼吸衰竭的一种治疗手段。,3,机械通气的目的、适应征及禁忌征 使用呼吸机前的准备 常用通气模式 参数设置 常见报警原因及处理 撤离机械通气的方法,提 纲,治疗目的、适应征及禁忌征,5,治疗目的,维持代谢所需的肺泡通气，是治疗的基本目的 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症和改善组织氧合 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁,6,成人符合下列条件时，即应实施机械通气治疗： 1.经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 2.呼吸形态严重异常：呼吸频率35-40次/分或60%者； 4.血气分析提示严重通气或氧合障碍、充分氧疗后PaO250mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且进行性升高，pH值动态下降，或出现精神症状者。,7,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、重症肺炎、肺栓塞等 中枢性呼吸衰竭：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒、心肺复苏术后等 通气功能衰竭：严重的胸部畸形、重症肌无力、格林-巴利综合征、胸部外伤或胸部手术,8,禁忌症,无绝对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者、肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血，大咯血 肺大泡和肺囊肿 气管-食管瘘,使用呼吸机前的准备,10,气源及电源的连接,氧气接头 空气接头,主机电源 湿化器电源,11,呼吸机管路连接,呼吸机,湿化器,吸气端,呼气端,至病人,图1：呼吸机管路连接基本图示,积水杯,高压空气,高压氧气,废气口,积水杯,12,无折叠 通畅 无扭曲 紧密 积水杯位置处于最低点,常用机械通气模式,14,通气模式分类,“定容”型通气:呼吸机以预设通气容量来管理通气 能保证潮气量的恒定从而保障分钟通气量。 “定压”型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，潮气量由气道峰压与PEEP之差及吸气时间决定， 受呼吸系统顺应性和气道阻力影响。 限制气道压力及肺泡压力，预防VILI，且利于肺内气体交换。,15,通气模式分类,控制通气（CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，包括呼吸频率、潮气量、吸气流速、吸呼比，呼吸机提供全部的呼吸功。 辅助通气（AV）：依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当患者自主呼吸通过气道内的压力或流速的改变触发呼吸机送气时，呼吸机按照预设的潮气量或吸气压力送气，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。,16,常用通气模式,1、辅助控制通气（Assist/control ventilation；A/CV）：结合了AV和CV两种模式。呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容量控制（VC）和压力控制(PC)： 有自主呼吸，可触发呼吸机送气辅助通气。 无自主呼吸，或者低于预设频率时，呼吸机强制送气 控制通气。 定容时，气道压力是变量； 定压时，潮气量是变量。,17,A/CV是支持程度较高的通气模式 确保最低的分钟通气量。 随病情好转可逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸触发。 呼吸机可与自主呼吸同步,特 点,18,参数设置： 容量切换A/C：触发灵敏度(Vsens)、潮气量(Vt)、通气频率(f)、吸气流速及流速波形、PEEP、吸入氧浓度。 压力切换A/C：触发灵敏度、压力水平(PI)、吸气时间(Ti)、通气频率、PEEP、吸入氧浓度。,19,20,A/C,Tb = 60/f,呼吸周期（秒） =60/呼吸频率,自主间期,强制间期,21,混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合 在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。 指令呼吸：预设容量（V-SIMV）或预设压力（P-SIMV)的形式送气； 自主呼吸：单纯自主呼吸/给予气道压力支持。,2.同步间歇指令通气 （synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,22,特 点,与患者的自主呼吸同步，减少对抗； 减低正压通气对血流动力学的副作用； 通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水平，可用于长期带机患者的撤机。,23,Tm,Tm,Ts,Ts,指令通气,自主呼吸,指令通气,S I M V 工作原理,自主呼吸,强制间期,自主间期,呼吸周期=60/SIMV频率（秒）,24,25,3. 压力支持通气 (pressure support ventilation, PSV),属于自主通气支持模式，由患者触发通气，呼吸频率、潮气量及吸呼比由患者控制，当气道压力达到预设的压力水平时以及吸气流速降低至某一阈值水平以下时，即由吸气切换到呼气。,26,特 点,通气由患者触发，同步性好，适用于具有完整呼吸驱动能力的患者； 对血流动力学影响小； 吸呼气为流量切换，减少人机对抗。,27,PSV,Time (sec),Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),机械通气参数设置,29,潮气量（Vt）,通常为512ml/kg；原则是避免气道压过高，即使气道平台压小于30-35 cmH2O。 为避免气压伤，目前广泛推荐为6-8 cmH2O，应与RR配合，保证一定的分钟通气量。 定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的Vt：潮气量由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。最终需根据动脉血气分析调整。,30,呼吸频率（f）,每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量 接近生理呼吸频率，即 1220 次/分。 在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的f辅以较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率.,31,吸呼比（I/E）,通常吸气时间为0.8s-1.2s,吸呼比为1:1.51:2 COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2 ARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，有利于改善气体分布和氧合,32,吸气峰流速（Vmax）,潮气量=吸气时间平均吸气流速 原则：对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。 正常值为:40-60 L/分 无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。,33,吸入氧浓度（FiO2）,初始通气时可使用100%以迅速纠正严重缺氧 依据目标PaO 、PEEP水平和血流动力学状态，在PaO60mmHg，即SpO 90%的情况下,尽可能使FiO2 50% FiO250%时需警惕氧中毒 如FiO在60%以上才能维持一定的SpO ，应考虑使用 PEEP。,34,呼气末正压（PEEP）,PEEP 复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。 PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合,35,PEEP的设置,目标值：FiO290% 常用 PEEP 为5-20cmHO。 COPD：可予36cmH2O或PEEPi的80% 急性肺水肿：510cmH2O ARDS：一般1015 cmH2O 一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每次23cmH2O），待病情好转，再逐渐下调。,36,同步触发灵敏度（ trigger）,分为压力和流速触发 吸气开始到机器开始送气时间越短越好 设置原则：在避免误触发的情况下尽可能小 一般置于压力触发0.51.5 cmH2O或流速触发25L/min,37,流速波形,一般分方波、正弦波、加速波和减速波 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛,38,机械通气相关并发症,40,呼吸机相关肺损伤 VILI,机械通气对正常肺组织或使已损伤的肺组织进一步加重。 包括：压力伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 为减少VILI发生，应避免高潮气量和高平台压，使平台压30-35cmH2O。 设定合适呼气末正压，预防肺部萎陷。,41,呼吸机相关性肺炎 VAP,机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎 主要原因：人工气道导致声门的关闭功能丧失，胃内容物反流误吸,42,氧中毒,长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤 FiO2越高，肺损伤越重； 所以机械通气过程中FiO250%较为安全。,43,气道出血,建立人工气道行机械通气后，出现大量红色血液从气道涌出，常危及生命 通常导致气道出血的原因是气道抽吸、气道腐蚀等。,44,呼吸机相关的膈肌功能不全,长期机械通气导致膈肌的无力和疲劳 是撤机困难的重要原因之一,常见报警原因及处理,46,处理报警最重要的一条原则:,当不能马上做出准确判断时，最安全有效的办法是立即断开呼吸机，使用简易呼吸囊进行手动通气 ,然后寻找并解除报警原因。,47,常见报警原因,压力过限（高压低压报警） 潮气量或分钟通气量过限 呼吸频率过限（甚至窒息） 电源、气源故障 吸入氧浓度报警,48,高压报警,1、患者呛咳：可对症处理，适当镇静 2、分泌物堵塞：应及时清除气道分泌物 3、人工气道阻塞：必要时更换人工气道 4、管路打折：调整管道位置 5、气道阻力增大及肺顺应性降低时：主要是支气管痉挛导致，可积极治疗原发病，必要时气道或静脉给予解痉药,49,低压报警,检查管路是否脱开，应将管道连接紧密，有破裂或不严密时应更换管道 检查漏气 人工气道（气囊） 呼吸机回路 胸腔闭式引流,50,高潮气量、 高呼吸频率、高分钟通气量报警,1、患者自主呼吸频率增快、呼吸深度增大 如：高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可出现呼吸增快，必要时应给予降温、止痛、镇静等处理 2、报警限设置是否合适,51,低潮气量、低分钟通气量报警,1、设置的潮气量过低 2、检查管路是否脱开 3、检查是否有漏气 4、报警限设置是否合适,52,气源或电源报警,主要是呼吸机工作动力不足或电源中断 检查气源压力和气源连接 检查供电和电源连接 若上述处理后呼吸机仍持续报警，应更换呼吸机。,53,高低吸入氧浓度报警,1、检查氧气源 2、检查氧电池,54,窒 息 报 警,常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人， 在辅助机械通气时易于见到 。 患者呼吸是否停止 窒息报警设置是否合适 触发设定是否合适 是否存在漏气,机械通气的撤离,56,呼吸机撤离,导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解后，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程，在这个过程中可逐渐撤离通气支持。,57,撤机种类,快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病人 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变,58,撤机时评估内容,1、导致机械通气的病因好转或祛除； 2、氧合指标：PaO2/FiO2150-200、PEEP5-8cmH2O、FiO2 40%-50%；pH7.25； COPD患者:pH7.30、PaO250mmHg、 FiO235%； 3、血流动力学稳定，没有心机缺血动态变化、临床上没有明显低血压 4、有自主呼吸能力。,59,代谢因素,足够的营养 营养主要作用 免疫功能 肌肉张力 创口愈合 维持渗透压,60,肾功能评估,肾功能维持酸碱平衡 受CO2、BUN和Cr影响 代酸时呼吸需求增加 代碱时呼吸需求降低,61,心血管功能评估,心率，血压在正常水平 变化范围小于20% 急剧改变并有相应症状预示撤机失败,62,心理和神经系统因素评估,影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药 咳嗽、恶心反射 因撤机而产生的焦虑 ICU综合症,63,常用撤机方法,自主呼吸试验(SBT) PSV SIMV NIPPV,64,自主呼吸试验,3分钟“T”管试验、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240% 如患者情况达不到下列指标应停止SBT： 1、f/Vt(呼吸浅快指数)应105 2、呼吸频率在8-35之间 3、自主呼吸潮气量应4ml/kg 4、心率140/min或变化20%，无明显心律失常 5、SpO290%,65,撤机失败原因分析 （1）,呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛 阻力负荷 分泌物，气道痉挛 呼吸动度 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制,66,撤机失败原因分析（2）,弹性负荷 Auto-PEEP，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力增高，腹胀等 神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物,67,如三分钟SBT通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能耐受可预测撤机成功，可准备拔除气管插管。,68,拔管前气道功能评估,气道是否通畅 分泌物清除能力 气道保护能力 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道,69,气道通畅性评估,气囊放气试验 气囊上吸引，