新概念与机械通气讲座

2019/5/12,1,ICU与机械通气 新理念,2019/5/12,2,重症监护医学的定义:（NIH） 对因创伤或疾病导致危及生命或处 于危险状态，并有一种或多种器官 衰竭的患者进行多学科、多功能监 护的医学领域称为重症监护医学。,2019/5/12,3,建立ICU的宗旨： 将危重病人集中起来，使用最先进的技术、集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、强化治疗。,2019/5/12,4,ICU的意义与定位： ICU体现医院最高救治水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所。对医院水平具有标志性意义，其社会效益远远大于经济效益。由于必须的经济投入大，劳动强度大，其直接经济效益常常低于普通病房，多实行准成本核算或行政管理模式。,2019/5/12,5,RICU的主要技术,呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术,2019/5/12,6,ICU的功能特点： 1.收治严重心、肺、肾等功能衰竭，创 伤、手术和其他严重威胁生命的患者。 2.先进的监护系统保证准确客观及时的评判器官功能。包括有创与无创。 3.现代的生命支持系统。如除颤、起搏、机械通气、血滤、导管介入等。 4.一流的护理。占工作量70%。,2019/5/12,9,英东广州危重症监护中心的现状,病室的设置：整个监护室安装有新风装置（层流）来解决空气环境问题，该装置可以将过滤和调节温度、湿度的空气，以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气12次，保证病室内空气处于低尘、低病原微生物、恒温、恒湿的状态，有效降低院内感染和提高开放气道病人的治疗效果。 床位设置：16张，分5个单间（正压房和负压房）和1个开放式大病房。 床单元的设置：如：床旁治疗带（吊塔）为监护室的重要功能区，所有的输送管道集中于此。（见图）,2019/5/12,10,ICU相关学术组织： 1. 1970年，美国成立危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）； 2. 1982年成立欧洲危重症医学会（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）； 3. 1996年中国病生理学会危重症专业委员会成立； 4. 2002年河北省病生理学会危重症专业委员会成立； 5. 2005年3月中华医学会危重症学会成立。,2019/5/12,11,危重症医学相关杂志： 1. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，美国呼吸与危重症医学 2002年影响因子 6.57 2. Critical Care Medicine, 危重症医学 2002年影响因子 3.36 3. Intensive Care Medicine,重症医学 2002年影响因子 2.04 4. Thorax 胸腔医学 2002年影响因子 4.07 5. Eur Respir J 欧洲呼吸杂志 2002年影响因子 2.93 6. Chest 胸科医学 2002年影响因子 2.97 7. 麻醉与监护论坛 1993年创刊 8. 中国呼吸与危重监护杂志 2002年创刊,2019/5/12,12,ICU分类： 按所收入病员来源分为综合ICU与专科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分为封闭式、开放式、半开放式三种。目前以半开放式为多。我院至今尚无综合ICU。,2019/5/12,13,综合ICU的优势： 1）人力、物力集中，实力雄厚。 2）高精尖设备集中管理、合理使用，便 于全院资源共享，提高使用率。 3）有利于拓展ICU工作范围、深化工作层 次，缔造危重症专业人才。 不利之处：对一些非常专业的问题认识欠 缺；对相关专业危重患者救治水平提 高有不利影响。,2019/5/12,14,专科ICU的优势： 1.能紧密配合自己专业特色，延续专业发 展，使诊疗层次完善。 2.有专业基础作保障，有利于专科危重症 科研水平提高。 3.有利于结合专业特色，调整发展方向。 不利之处：常属于科室分支，投入力度有限；人员常为轮换制，没有固定的医师，导致责任心不强，甚至对ICU兴衰漠不关心；常常限制工作领域的拓展，对非专业问题没有基础,不感性趣。,2019/5/12,15,国内ICU现状： 由于历史原因，及条件所限，我国ICU形式多样，参差不齐。2002年调查显示：我国综合ICU占 1/3，专科ICU 1/3，两种形式结合的占1/3。我院属于后者，但缺乏一个与我院需求匹配的ICU，多脏器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸机使用与管理有待加强，有些设备使用率过低。,2019/5/12,16,ICU管理方式： 1.全封闭式 患者完全由ICU医生负责； 2.全开放式 患者由原转入专业分别管理; 3.半封闭式 主要由ICU医生管理，个别专 业问题请相应专业会诊或直接处理，如 外科引流管，特殊手术切口（气管切 开），专科基础病（血液病）治疗等。 我科ICU面向全院，采用半封闭式管 理，与兄弟科室合作良好，但外出会诊 任务过大，部分科室有呼吸机，但基本 不会使用，承担很大风险。,2019/5/12,17,ICU人员构成： 1.护士与病床比例34：1，医生与病床比为 1.52：1; 2. ICU病床使用率与设备使用率应不超过 75%。因此，ICU成本非常高。 3.国内模式大多为：1012床位ICU，设16-20 名专业护士，5-6名专业医生，其他由进修 医生、本院轮转住院医生或研究生补充。多 数医院将ICU作为住院医师必须轮转部门， 而且待遇由所属科室承担。,2019/5/12,18,ICU与呼吸专业的关系： 威胁生命的急性事件绝大多数累及呼吸、循环系统，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是对循环的支持。随着病程进展，可能会发展为MODS或MOF。正所谓急救ABC。国外多数MICU由呼吸科医生为主承担，SICU以外科与麻醉科医生为主，而比较公认的观点是：综合ICU应由呼吸内科、外科及麻醉科医师组成，或者在上述专业各轮转一年，考取执照后再做专职ICU医师。,2019/5/12,19,对ICU的误解,危重病医学=急救医学 进ICU只是作样子 ICU收费很高 ICU的抢救成功率不高 ICU会与其他科室抢病人 ICU的效益差,2019/5/12,20,ICU相关制度: 1.患者转入转出制度 ICU定位于病情中等或偏 重的患者，死亡可能性不大或很大的患者没有 必要进入ICU，必要时可设亚ICU。 2.各级工作人员岗位责任制度 医生、护士、护 工、卫生员等 3.设备使用、维护制度 4.探视制度 5.其他,2019/5/12,21,ICU的辅助用房,基本辅助用房：护士工作站、医师办公室、 配药室、治疗室、洁净室 仪器室、更衣室、值班室 盥洗室、污物处理室 其他辅助用房：示教室、医护休息室 家属接待室、实验室 营养准备室,2019/5/12,22,功能带式ICU病床,2019/5/12,23,各种抢救技术在ICU中的应用,2019/5/12,24,ICU“生命岛”式病床设计,2019/5/12,25,机械通气的基本概念 及某些进展,2019/5/12,26,机械通气又称机械辅助通气, 按设计理念分为如下几种: 1.负压辅助通气 上世纪3040年代问世, 又称铁肺. 2.正压辅助通气 分为有创与无创两大类. 是当前通气机主要工作方式. 3.人工膜肺 相当于血滤之于肾衰 4.液体通气 尚未成熟,代价过大,2019/5/12,27,无创机械通气基本概念(一) 1.概念 所有无须建立人工气道而施行辅助机械通 气的手段均为NIPPV。 2.适应范围 近十几年发展迅速。包括了各种原因 早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘发作 期、睡眠呼吸暂停低通气综合征、有创无创序 惯治疗、急性左心衰竭、肺栓塞等。 3.应用指证或时机 呼吸困难，RR超过30次/分 低氧血症，鼻导管吸氧3-5L/Min，PaO2低于 60mmHg或SpO2低于93%,2019/5/12,28,无创机械通气基本概念(二) 4. 相对禁忌症 1)气道分泌物多且不能咳出 2)神志不清，自主呼吸不稳定 3)颜面外伤、畸形 4)患者不能耐受 5)较多量咯血、呕吐 6)病情严重且进展迅速：PaO2低于 45mmHg 或已有严重酸血症。 5. 绝对禁忌症 1)未引流的张力性气胸 2)循环血容量明显不足，甚至休克,2019/5/12,29,有创机械通气概念 1.有创机械通气是以建立人工气道为标志、 以正压辅助或控制通气为手段的通气模 式。始于20世纪50年代。 2.更用有创通气的指证 NIPPV治疗2448h 临床无改善 吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或 SpO2低于93% 患者不能耐受NIPPV,2019/5/12,30,人工气道的建立 1. 经口气管插管 紧急抢救 手术过程中麻醉 精神紧张、呼吸急促者多需镇静与肌松剂 呼吸道传染病者（如SARS）应使用镇静与肌松剂， 并 需一级防护以减少交叉感染。,2019/5/12,31,2气管切开术 适用于： 1) 病因难以祛除，2-3周不可能撤机者:ARDS、 颅脑外伤后呼吸衰竭、重症肌无力等神经 内科疾病性呼衰。 2)某些颌面疾患无法插管者。 而呼吸道传染病者（如SARS）不宜气管切开, 反复加重性疾病不宜重复气切者: COPD或 致死性哮喘发作。,2019/5/12,32,3.纤支镜引导经鼻气管插管： 主动性强，患者在任何神智状态下均可行 呼吸道传染病者（如SARS）传染机会少 非零距离接触（60-80cm） 吸痰充分，减少排毒 操作从容，防护到位 可以反复插管（COPD、哮喘等）,2019/5/12,33,有创通气主要进展包括两大方面： 1.首先是以ARDS为突破口，证明肺保 护性通气策略及肺开放疗法的有效 性，使机械通气与肺病理学、呼吸 力学进一步结合起来。 2.其次，将呼吸力学与微电脑技术完美 结合（闭环控制原理与逻辑控制原 理），设计了高智能化通气模式，简 化了技术操作，增强了人机协调性。,2019/5/12,34,通气技术与模式的演进(一) 1.控制通气（CMV） 早期呼吸机的主 要模式。患者呼吸频率、吸呼比 率、吸气压力或潮气量均由机器控 制，人机对抗明显,常需肌松或镇静. 2.部分支持通气模式 允许患者自主呼 吸，并得到部分辅助。人机协调较 好，是大家最熟悉的通气方式。 如，A/C模式、SIMV、PSV、 CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、 VSV（容量支持通气）等。,2019/5/12,35,通气技术与模式的演进(二) 3. 容量保障压力调节通气技术 通过闭环 控制原理，对输出压力与容量进行双重调 节，在保证基本通气量的前提下，通过适 时变更流速或吸气时间等途径调节吸气压 力，防止压力伤。如，容积保障压力支持 通气（VAPS），压力调节容积控制通气（PRVC），适应性压力通气（APV）及 自动变流通气（autoflow）等。,2019/5/12,36,通气技术与模式的演进(三) 4. 高智能化通气模式 通过逻辑控制原理，机 器对患者预置参数（如分钟通气量）条件 下肺胸顺应性、自主呼吸力学、呼吸功等 进行监测，并以此为依据，自动调节辅助 通气频率、压力、流速等参数，甚至依据 患者情况变更通气模式，并引导撤机。如 自动模式转换（automode），适应性支持 通气（ASV）。,2019/5/12,37,当前通气治疗的几个重要观点： 1. ARDS患者采用保护性肺通气策略 。 2.肺开放治疗ARDS，以恢复肺泡通气功能。 3.尽量保留自主呼吸 (其作用包括：保留膈肌收缩有利于下肺区通气；降低胸内压有利于血液回流；有利于气道分泌物清除，降低VAP；减少人机对抗，特别在高性能呼吸机；有利于脱机)。 4.尽量采用压力型通气模式，或容量保证的压力支持通气。减少气压伤。 5.适应性支持通气ASV是高智能化通气模式。,2019/5/12,38,机械通气脱机与拔管 1时机的掌握：原则是依据通气指标、氧和 状态加之医师的临床经验。 自主呼吸潮气量VT 3-5ml/Kg RR105难于 撤机， 呼吸功（WOB）200 QS/QT15%-25% 血乳酸、胃粘膜内pH等参数均供参考。,2019/5/12,39,2.撤机前准备 1）确保：气道清洁、通畅、氧合良好； 2）注意：营养状态、电解质（K、P、 Mg）。 3）控制：诱因、发热与感染、疼痛、焦 虑、抑郁。 4）避免：失眠、急性左心衰竭等并发症,2019/5/12,40,33.脱机方法: 1）SIMV+PSV或IMV+PSV为传统最常用 随着IMV频率下调成功，逐渐下调PSV水平当达 到8-10cmH2O水平且稳定2-4小时后，可考虑脱机。 我们体会PSV小于6cmH2O、PEEP小于5-6cmH2O 而氧和良好时脱机成功率较高。 2）高智能化呼吸模式理论上可自动过度到撤机。,2019/5/12,41,4 4.撤机中应注意的问题 1） 撤机宜在早晨或上午 2） 体位以坐位或半坐位为宜 3）必须严密观察生命体征并记录,2019/5/12,42,55.拔管方法： 1）确认生命体征与氧合状态。 2）确认咳嗽与吞咽反射正常，能自主排痰、防止误吸 3）拔管前禁食，留置胃管患者应吸尽胃内容物。 4）清除气囊上分泌物。 5 5）气囊放气，再次吸引气管内分泌物，瞩患者深吸气 顺气道自然弯曲度轻柔而迅速拔除插管。 6) 调高吸氧浓度，加强气道护理。 吸 ）,2019/5/12,43,6.