规范化诊断及治疗课件

COPD规范化诊断和治疗,华中科技大学同济医学院附属协和医院 苏远,GOLD 2008：COPD定义,是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果 气道不完全可逆性气流受限为其特征 气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关,COPD病因,吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症 其他：自主神经功能、营养及气候等,COPD相关概念,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD,COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- ,气道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0772,COPD症状,COPD体征,视诊：胸廓形态异常 触诊：语颤减弱 叩诊： 肺叩诊可呈过度清音。 听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底可闻湿罗音,COPD辅助检查,肺功能：吸入支气管舒张剂的FEV80%预计值且FEV/FVC70% 影像学：肺气肿表现 血气分析：PaO2降低，PaCO2升高,COPD分级,级别 分级标准 0级(高危) 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 级(轻度) FEV1/FVC70% FEV180% 级(中度) FEV1/FVC70% 50%FEV180% 级(重度) FEV1/FVC70% 30%FEV150% 级（极重度） FEV130%或FEV150%伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象,COPD加重期治疗,控制感染：G-菌：三代头孢、奎诺酮、氨基糖甙 解痉平喘：多索茶碱、糖皮质激素（全身或雾化） 促进排痰：氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡腾片 扩张气道：沙丁胺醇、异丙托溴氨 氧气治疗：低流量30% 对症支持：补液、电解质、酸碱失衡及营养,COPD稳定期治疗,去除可能的病因 家庭氧疗 呼吸功能锻炼 吸入疗法：舒力迭（50/500）、信必可、思力华、天 晴速乐 沙丁胺醇：按需使用 祛痰剂 避免受凉,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,COPD规范化诊断和治疗,教育的内容, 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,药 物 治 疗,COPD规范化诊断和治疗,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据）,不能否定药物在COPD治疗中的积极作用,关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案,COPD规范化诊断和治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,COPD规范化诊断和治疗,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,抗胆碱能药物,短效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,长效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.,M3-R、M1-R拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,吸入糖皮质激素,有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素,常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,2-受体,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低 骨折 眼 白内障 青光眼 皮肤 变薄 瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,抗生素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它