2011最新指南ppt课件

2011ACC/AHA NSTE-ACS最新指南,沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲,2011.7.10 郑州,2011郑州指南会,Circulation 2011;123;2022-2060,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层四要素,临床因素 年龄 基础左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其它合并疾病 心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图 -心肌缺血表现 -ST段和T波改变 肌钙蛋白及CK-MB 反应蛋白 BNP或NTpro-BNP,NSTE-ACS危险分层方法 - 早期冠脉造影的目的和价值,早期冠脉造影的目的： 明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管 重建术 早期冠脉造影的价值： - 可提高预后分层的可靠性 - 是确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG - 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益,I类推荐 1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议,I类推荐 4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议,IIa类推荐 1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B） 2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B） 3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B） IIb类推荐 在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B）,2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议,UA/NSTEMI的危险分层,ACCF/AHA 2011,早期危险分层是决定NSTE-ACS治疗策略的基础,GRACE危险评分法,根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量,下载地址：/grace/acs_risk.cfm,免费软件:计算GRACE危险评分,Non STE-ACS: 院内死亡率预测,Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测,Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733,注：根据GRACE危险评分统计分析,TIMI 危险评分,总分：07分,低危:02分;中危:34分;高危:57分,NSTE-ACS 住院早期药物治疗,I类推荐 1.对所有UA/NSTEMI病人推荐早期住院阶段卧床休息并行持续心电监护（证据水平：C） 2.吸氧应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI病人（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）（证据级别：B） 3.伴持续缺血不适症状的UA/NSTEMI病人应每5分钟一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如无禁忌证，应进一步评价静脉硝酸甘油的必要性（证据级别：C） 4.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B）,抗缺血及止痛药物治疗,I类推荐 5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B） 6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B） 7.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30 mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF 0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）,抗缺血及止痛药物治疗,I类推荐 8.对具有心衰临床症状或左室EF0.4而不能耐受ACEI的UA/NSTEMI病人应给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A） 9.非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗、高血压、心衰或心脏破裂风险，一旦病人发生UA/NSTEMI，除阿司匹林外，应立即停用COX-2非选择性或选择性制剂（证据级别：C） IIa类推荐 1.所有UA/NSTEMI病人入院后6小时给予吸氧（证据级别：C） 2.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,抗缺血及止痛药物治疗,I类指征 1. 初次就诊后阿司匹林应尽快用于UA/NSTEMI病人，且在能耐受的病人无限期应用（证据水平：A） 2. 因过敏或严重胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI病人，应给予氯吡格雷（证据水平：B）(将证据水平降为B级) 3. 已确诊或高危且首选有创诊治策略的UA/NSTEMI病人，就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。就诊即开始使用阿司匹林（证据水平：A），除阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗包括以下任一条选择： PCI之前： （1） 氯吡格雷（证据水平：B）； （2）或静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A），优先选择静脉依替巴肽或替罗非班 PCI当时： （1）氯吡格雷，如在PCI前未开始使用（证据水平：A）；（2）普拉格雷（证据水平：B）；或（3）静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A) （氯吡格雷证据水平由A降为B）,抗血小板治疗,I类指征 首选保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少1个月，最好使用1年（证据水平：B） （氯吡格雷的证据水平由A降为B） 首选保守治疗策略的UA/NSTEMI病人，如随后出现再发症状/缺血、心衰或严重心律失常，应尽快行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应在诊断性冠脉造影之前（证据水平：C），在阿司匹林和抗凝治疗基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或替罗非班；证据水平：A），或氯吡格雷（负荷量及随后的每天维持剂量；证据水平：B） 预（上游）治疗（氯吡格雷的证据水平由A降为B）,抗血小板治疗,I类指征 6. 拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩吡啶。使用方案为如下任何一条： （1）在PCI前或当时尽早用氯吡格雷300600mg(证据水平：A) （2）一旦冠脉造影完毕且决定进行PCI，立即且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）(新的推荐) 7. 噻吩吡啶使用时间和维持量： （1）行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或普拉格雷10mg qd至少使用12个月（证据水平：B）(新的推荐) （2）如出血风险大于使用噻吩吡啶治疗的预期获益时，应考虑早期结束该项治疗（证据水平：C）,抗血小板治疗,IIb类指征 1. 出血风险低且不考虑可能行CABG,如拟行PCI，在冠脉解剖结构明确前，就诊时即刻给予普拉格雷60mg （证据水平：B）(新的推荐) 2. 高危UA/NSTEMI病人（如肌钙蛋白增高、患糖尿病或显著ST段下移，但其出血风险不高），即使已接受阿司匹林和噻吩吡啶治疗，如选择实施有创治疗策略，可考虑上游使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：B）(新的推荐),抗血小板治疗,IIb类指征 3. 确诊UA/NSTEMI的病人若以PCI作为早期治疗的一部 分，对出血风险不高的病人使用600mg 氯吡格雷、随后150mg qd 维持量使用6天、继之75mg qd（证据水平：B）(新的推荐) III 类指征 1 . 缺血事件低（如TIMI风险积分2分）或出血风险高且已接受阿司匹林和氯吡格雷的UA/NSTEMI病人，不推荐上游使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：B）(新的推荐) 2. 有中风和/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分可能有害（证据水平：B）(新的推荐),抗血小板治疗,IIb类指征 1. 如测定结果可能改变治疗方案，对使用噻吩吡啶治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行血小板功能测定以了解血小板抑制效应（证据水平：B）(新的推荐) 2. 如测定结果可能改变治疗方案，对使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别（证据水平：C）(新的推荐),新增血小板反应性测试的建议,华法令抗凝治疗的推荐,I类指征 华法令联合使用阿司匹林和/或一种噻吩吡啶药物时，出血的风险增高，应密切监测（证据水平：A） (增加噻吩吡啶作为一种选择) IIb类指征 对冠心病高风险、出血低风险且不需要或不能耐 受氯吡格雷的病人，使用华法令不用阿司匹林（INR2.5-3.5）或用小剂量阿司匹林（75-81mg qd；INR 2.0-2.5）（证据水平：B）,NSTE-ACS血运重建治疗,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),2011年ACCF/AHA指南更新 基于危险评估,分层治疗,2011年ACCF/AHA指南血运重建的建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI 或CABG,早期治疗策略的选择,ACCF/ AHA2011,I类指征 1. 早期侵入性治疗策略（如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳定（无严重伴发疾病或侵入治疗的禁忌证）的UA/NSTEMI病人（证据水平:B） 2. 早期侵入性治疗策略（如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定、但临床事件发生风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或侵入治疗的禁忌证）（证据水平:A） IIa类指征 1. 对于起初稳定的、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性（注：入院24小时以后）治疗策略。对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方案也是合理（证据水平:B）(新的推荐),早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐,IIb类指征 在起初稳定的病人，首选保守治疗策略可考虑作为临床事件发生风险增高的UA/NSTEMI病人的一个治疗策略，风险增高的因素包括肌钙蛋白阳性（证据水平:B）。根据病人和医师的偏好，决定首选保守治疗（还是首选侵入治疗）策略（证据水平:C） III类指征 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐于全身伴发疾病的病人（即肝或肺功能衰竭、癌症）， 因再血管化治疗和伴发疾病的风险可能高于再血管化治疗的获益（证据水平:C） 2. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但ACS可能性低的病人（证据水平:C）,早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐,I类指征 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后无迹象显示需行诊断性冠脉造影（反复症状/缺血发作、心衰或严重心律失常），应行负荷试验（证据水平：B）: （a）如运动试验后病人被分类为非低危病人，应行诊断性冠脉造影（证据水平：A） （b）如运动试验后病人被分类为低危病人，应依从以下指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）： （1）继续无限期使用阿司匹林（证据水平：A） （2）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年（证据 水平：B）,早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐,早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐,I类指征（续前） （3）如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用（证据水平：A） （4）继续使用普通肝素达到48小时 （证据水平：A），或住院期间给予伊诺肝素（证据水平：A）或磺达肝癸钠（证据水平：B）达到8天，其后中止抗凝治疗,NSTE-ACS保守或 血运重建相关的抗栓治疗,I类指征 对UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略、且冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对存在冠状动脉粥样硬化证据（如管腔不规则或IVUS显示的病变）的病人，尽管无血流限制性狭窄，应长期使用阿司匹林和其它二级预防措施（证据水平：C） 对UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略、且冠脉造影已诊断冠心病的病人，推荐如下治疗方法： （a）继续使用阿司匹林（证据水平：A） （b）如在冠脉造影前未给氯吡格雷，给负荷量的氯吡格 雷（证据水平：B）,保守治疗的抗栓治疗策略,I类指征（续前） （c）如已给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用 （证据水平：B） （d）应按以下方法使用抗凝治疗： （1）如冠脉造影前给予静脉普通肝素，继续使用至少 48小时或直至出院（证据水平：A） （2）如冠脉造影前给予伊诺肝素，住院期间继续使用达到8天（证据水平：A） （3）如冠脉造影前给予磺达肝癸钠，住院期间继续使用达到8天（证据水平：B） （4）如冠脉造影前给予比伐卢定，依据医生意愿，中止使用或继续以0.25 mg/kg/h使用72小时（证据水平：B）,保守治疗的抗栓治疗策略,I类指征 3. 对UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略、且未行冠脉造影或负荷试验的病人，应依从如下指导意见： （a）继续使用阿司匹林（证据水平：A） （b）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好用1年（证据水平：B）（氯吡格雷的证据水平由A变更为B） （c）如已给予静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用（证据水平：A） （d）继续使用普通肝素48小时或住院期间使用伊诺肝素或磺达肝癸钠达到8天，其后中止抗凝治疗（证据水平：A）,保守治疗的抗栓治疗策略,长期抗血小板治疗的推荐,I类指征 1对未行支架治疗、药物保守治疗的UA/NSTEMI病人，无限期地每天给予阿司匹林75-162mg（证据水平：A）；氯吡格雷（75mg qd）至少服1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）（氯吡格雷证据水平由A降至B级） 2由于过敏或胃肠道不耐受（尽管使用胃肠道保护剂如PPI）而使用阿司匹林禁忌或不耐受时，UA/NSTEMI病人应给予氯吡格雷75mgqd（首选）或噻氯匹定（无禁忌证时）（证据水平：A） IIa类指征 当医生关注病人出血风险时，PCI术后阿司匹林剂量可考虑 75-162mg （证据水平：C）,IIb类指征 对DES植入后的病人，可考虑使用氯吡格雷或普拉格雷超过15个月（证据水平：C）(新推荐) III类指征 潘生丁不推荐作为UA/NSTEMI病人抗血小板治疗药物，因无证据显示它是有效的（证据水平：B）（证据水平由A降为B）,长期抗血小板治疗的推荐,I类指征 1.继续使用阿司匹林（证据水平：A） 2.如在冠脉造影前未给负荷量的噻吩吡啶，应给予（证据水平：A）（新增普拉格雷作为噻吩吡啶的一个选择） 3.无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物（证据水平：B） IIa类指征 1.对已行PCI的UA/NSTEMI的病人，如在诊断性冠脉造影前 未给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，给静脉糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗、静脉依替巴肽或替罗非班），特别对 肌钙蛋白阳性和/或其它高风险的病人（证据水平：A）（ 由