艾滋病抗病毒治疗时机ppt课件

2019/5/12,1,艾滋病抗病毒治疗时机、方案、疗效判定和方案更改,2019/5/12,2,HIV感染分期,WHO临床I期：无症状期 WHO临床2期：轻度疾病期 WHO临床3期：中度疾病期 WHO临床4期：严重疾病期,2019/5/12,3,WHO的临床分期,WHO临床期：无症状期 无症状 持续的全身浅表淋巴结肿大 WHO临床期：轻度疾病期 无原因中度体重下降（体重下降10%） 反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎） 带状疱疹 口角炎 反复性口腔溃疡 脂溢性皮炎 瘙痒性丘疹样皮炎（PPE） 真菌性甲炎,2019/5/12,4,WHO临床期：中度疾病期,WHO临床期：中度疾病期 无原因重度体重下降（体重下降10%） 无原因超过1个月的慢性腹泻 无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个月） 持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病 口腔毛状白斑 严重的细菌性感染（肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎） 肺结核 急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎 无原因的贫血（80g/L）、中性粒细胞减少（0.5109/L）或血小板减少（50109/L）,2019/5/12,5,WHO临床期：严重疾病期（艾滋病）,HIV消耗综合征 肺孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染） 食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染） 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染） 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性隐球菌病 慢性等孢子虫病 播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病） 复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病） 淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤） 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎,2019/5/12,6,入选标准之病人适宜性,2019/5/12,7,依从性,7,Courtesy of Paterson，6th CROI,依从性%,依从性与抗病毒治疗的关系,病毒学成的病人%,如依从性50%不会成功!,2019/5/12,8,艾滋病抗病毒治疗时机,临床标准 实验室标准 处理意见 急性感染期 任何CD4水平 治疗 WHO分期3、4期 任何CD4水平 治疗 WHO分期任何分期 CD4500个/ul 治疗，须保证依从性， CD4350个/ul 优先 WHO分期任何分期 任何CD4水平 活动结核、乙肝、HIV相关 肾病、妊娠、配偶或固定性 伴单阳（治疗意愿，依从性）,2019/5/12,9,艾滋病抗病毒治疗时机,年龄 处理意见 1 全部治疗 1-5 全部治疗（2岁或 WHO分分 期3、4期或CD4750个/ul或 CD425% 优先） 5- WHO分期3、4期或CD4500个/ul全部 治疗（ CD4350个/ul优先）,2019/5/12,10,急性感染期,HIV进入人体内与CD4细胞融合。在2天后到达局部淋巴结，在5天内进入血液循环，在周围血中查到HIV病毒，其结果是导致HIV全身播散。,2019/5/12,11,急性感染期临床表现,感染后80-90%出现临床症状（报道数据不一） 潜伏期：2-4周。 症状：通常出现在血清阳转之前 发热（96%）且是自限的，经常持续1-3 周。一般是由细胞因子产生的免疫系统的高应答有关。 淋巴结肿大（74%） 咽炎（70%） 皮疹（70%）,2019/5/12,12,急性感染期临床表现,口腔、食道溃疡（70%） 关节和肌肉痛（54%） 腹泻（32%） 头痛（32%） 恶心呕吐（27%） 肝脾肿大（14%） 鹅口疮（12%） 神经系统表现：脑炎（8%）、末梢神经炎（8%）,2019/5/12,13,急性感染期实验室检查特点,1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少数3-6个月。CD4在正常范围，CD4/CD8.淋巴细胞，CD8，CSF:WBC，蛋白 2、P24抗原阳性：可出现在抗HIV阳性前2-3个月，阳性率75%，和HIVRNA（2-3%假阳性），2W2M 3、CD4减少，很快回升。但是不能回到基线水平。主要是因为HIV在细胞内大量繁殖，导致细胞破坏或转移到淋巴组织中有关。CD8往往增加，从而导致比值下降。,2019/5/12,14,抗病毒药物种类,2019/5/12,15,我国免费抗病毒治疗药物,2019/5/12,16,抗病毒治疗方案,2019/5/12,17,抗病毒治疗方案,抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特殊情况下还可使用3NRTIs 抗病毒药物的作用机制为： NRTIs抑制反转录酶酶的活性 NNRTIs与反转录酶捆绑，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性,2019/5/12,18,抗病毒治疗监测,2019/5/12,19,一线治疗方案,19,一线治疗方案,19,19,抗病毒治疗疗效评估,CD4 淋 巴 细 胞 计 数 /mm3,增加了 150,基线,开始 治疗,1年,开始 治疗,30天,6个月,增加了 25-50,Copy/ml 病 毒 载 量,下降了 0.5-1.0 log10,检测 不到 (50或 400),基线,基线体重,成 功,增加,减轻 (正常饮食摄入),2019/5/12,20,HIV感染的自然史,Pantaleo et al, NEJM, 1993,Weeks,CD4 T Cells/mm3,Plasma Viremia Titer,0,3,6,2,11,1,10,9,12,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,1100,1100,Years,3,4,5,6,7,8,9,0,1:2,1:4,1:8,1:16,1:32,1:64,1:128,1:256,1:512,Primary Infection,Possible acute HIV syndrome Wide dissemination of virus Seeding of lymphoid organs,Clinical Latency,Constitutional symptoms,Opportunistic disease,Death,2019/5/12,21,HIV感染的自然史,2019/5/12,22,HIV感染分类的补充,一级：CD4500/ul CD4 29% 二级：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% 三级：CD4200/ul CD414%,2019/5/12,23,疗效判定,2019/5/12,24,病毒学失败,2019/5/12,25,病毒学失败类型,2019/5/12,26,免疫学失败,2019/5/12,27,临床失败,2019/5/12,28,治疗失败的原因,2019/5/12,29,治疗失败更换方案入选标准,治疗失败和二线药物,29,29,2019/5/12,30,治疗失败和二线药物,30,国家免费二线治疗方案,30,2019/5/12,31,更换治疗方案考虑因素,治疗失败和二线药物,31,31,2019/5/12,32,不依从导致更换治疗方案,治疗失败和二线药物,32,不依从导致治疗失败,更换抗病毒治疗方案,必须先解决依从性问题,2019/5/12,33,治疗