呼吸机的临床应用12ppt课件

,呼吸机的临床应用,一 呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）,二 呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能,（1）产生呼吸机的驱动力 （2）调节吸气时间及吸入气体量 （3）完成吸气向呼气的转化 （4）呼气时间，气流和压力调节 （5）完成呼气向吸气的转化,三 机械通气的作用,1 产生呼吸动作： 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,四 呼吸机的常用分类 1 适用对象 （1） 婴儿呼吸机 （2） 小儿呼吸机 （3） 成人呼吸机 2 吸、呼相切换方式 （1） 定压型： （2） 定容型 （3） 定时型 （4） 混合型,定压型：呼吸机产生正压使气流进 入肺内，当气道压升高达设定值时， 气流中断而转向呼气（潮气量不定）。 (2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定） (3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。 (4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善,3应用机械通气首先综合评价,（1）病人的呼吸情况 （2）需用呼吸机解决的问题 （3）呼吸机是否具备该功能 （4）如何避免呼吸机的并发症 （5）使用呼吸机的结局,4 呼吸机与病人的连接,1 接鼻和鼻夹 2 封闭式面罩 3 喉罩 4 经口或鼻气管插管 5 气管切开插管,四 使用呼吸机的基本步骤,1 确定是否有机械通气指征和禁忌症 2 确定机械通气的方式 3 设定机械通气的模式 4 设定吸入氧浓度 5 设定PEEP值 6 设定报警限和气道安全阀 7 调节温化、湿化器 8 调节触发灵敏度,五 呼吸机的常用模式,结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,1、辅助通气（Assisted Ventilation AV或A/C）,A/C是在患者用力吸气时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min 。,2、控制通气 （CV）,CV/MV 又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,（1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢 神经功能障碍、或药物过量等 （2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （3）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。,CV/MV 主要用于：,容量控制(VC),1. 目的: (1) 提供控制性通气.全部的呼吸辅助 (2) 提供的潮气量/分钟通气量不 受胸肺顺应性、气道阻力影响 (3) 提供一个控制性呼吸频率,吸气 时和暂停时间. 2. 适应症：各种原因、尤其是神经肌源性呼吸功能不全。,压力控制(PC),1. 目的： (1) 在整个吸气期间提供恒定压力 (2) 避免高气道峰压造成气压伤 (3) 可控制的呼吸频率和I:E比 2 适应症： (1) 新生儿、婴幼儿 (2) 严重肺疾患的通气障碍（ARDS） (3) 存在管道漏气情况。,3 SIMV(VC) 同步间歇指令通气,自主呼吸时f,Vt由病人决定。间歇控 制通气时，Vt、I：E由呼吸机决定。 1. 目的: （1）自主呼吸和控制呼吸有机结合 （2）根据病人呼吸情况调节SIMV频率， 有利呼吸肌肉的锻炼 （3）病人通过自主呼吸调整血气变化,SIMV的优点, 降低平均气道压； 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善V/Q比例； 自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感， 减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功,4、持续气道正压（CPAP） 呼气末正压（ PEEP）,PEEP（呼气末正压）,1 目的： （1）呼气末小气道开放,有利CO2排除 （2）功能残气量增加，有利氧合 2 适应症： （1）低氧血症 ARDS，哮喘，COPD （2）肺炎、肺水肿 （3）预防和治疗肺不张 手术后,为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压CPAP,CPAP/PEEP的作用：, 增加肺泡内压和功能残气量， 改善弥散功能 使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅 对容量和血管外肺水的分布有利 改善V/Q比例 增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。 因为PEEP有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,最佳PEEP的选择常用的方法,（1） 先给3-5 cmH2O PEEP，逐渐增加至PaO260 mmHg时的PEEP。 若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，再 增加PEEP可能因降低心输出量和组织灌注。 （2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的 PEEP水平即是最佳PEEP； （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于 低拐点2cmH2O的PEEP.,5、压力支持通气（PSV）,提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,预防目的机械通气治疗,手术后尤其是上腹部手术后24-48小时，人体Vt下降30%、FEV1.0 下降达50%，因此要求在监护室内“over night”. 第一步 A/C、MV 第二步 SIMV、PS、SIMV+PS 第三步 CPAP，SPONT，逐渐撤机。,使用呼吸机后的调节,半小时左右查血气后的调节原则 1 PCO2高：增加分钟通气量 提高呼吸频率或潮气量 2 PC02低：增加死腔量应降低潮气量或呼吸频率 气管延长管或镇静药/肌松药 3 PO2低：提高吸氧浓度,增加通气量，功能残气量. 或提高PEEP,机械通气期间常见问题处理,一 人机对抗,1 病人因素：精神紧张、疼痛刺激，呛咳、 肺顺应性改变。 2 非病人因素：触发灵敏度不当、气道阻 塞或漏气。 3 处理：争取合作、逐渐过度，排除病因。 （1）镇静 吗啡5-10mg、度冷丁50mg静注。 （2）肌松药 潘龙0.4mg,卡肌宁0.3mg/Kg静注,二 机械通气中血气异常的处理,血气值：pH7.4，PaO2 60、PCO2=40mmHg 1 提高氧分压： （1）提高吸氧浓度（维持应50%） (2) 提高通气量 ：提高潮气量/呼吸频率 （3）增加平均气道压：提高气道内峰压，提高PEEP，延长吸气时间,2 降低二氧化碳的方法,1 增加通气量；增大潮气量、提高呼 吸频率， 2 提高气道峰压 3 理想PEEP。 偏高（15cmH2O）时降PEEP . 偏低（5cmH2O）时升高PEEP,3 降低气道压力的方法,1 消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲 2 减小潮气量 /（增加呼吸频率） 3 延长吸气时间：吸呼比1:1.5 4 使用解痉平喘药物：氨茶碱 5 人工冬眠、肌松药：潘龙,三 机械通气直接引起的并发症,1 通气不足：漏气.设置不当.人机对抗 2 通气过度：控制或支持程度过大 3 气压伤：吸气峰压过高 4 肺不张：通气不足.导管过深/阻塞,感染 5 深部血栓形成：卧床、脱水 6 上消化道出血：应激反应 7 循环衰竭、心律紊乱：休克、早搏 8 钠水蓄留：神经体液干扰。,机械通气的撤离,机械通气治疗的时间取决于患者病情的危重程度，长时间机械通气可产生呼吸机依赖和引起多种相关性并发症。过早脱机会加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳。因此在给患者使用呼吸机之前，就应考虑撤机的时机和方法。 及时成功的撤离呼吸机对于患者的恢复和减少并发症是非常重要的,撤机指缓慢、逐渐降低机械通气水平，逐渐恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机支持的过程。一般撤机时间占整个机械通气时间的40%，COPD可达60%：因此； 从机械通气开始就要考虑撤机问题 机械通气是否成功，呼吸机能否顺利 撤机是一个重要的判断指标,（一） 撤机的影响因素 1. 患者因素： 生理因素和心理因素 生理因素有：一般状况改善的情况、呼吸功能 的恢复、呼吸肌的疲劳或萎缩是否恢复等 心理因素有：对呼吸机精神上的依赖和对撤机、 拔管的恐惧等,2. 医生因素：患者病情判断、撤机 时机的掌握、撤机前机械通气的 设置、 通气模式正确运用、对患 者的心理引导等均与撤机的成功 与否有着密切的关系,（二）撤机的指征,1 一般情况好转： 机械通气患者在积极治疗原发病的同时，每日观察病情的改善情况，积极创造撤机机会，及时进行撤机尝试。准备撤机的患者一般状况应稳定，神志清楚，精神状况良好，体温正常，呼吸、循环平稳，无新的并发症发生,2.有效控制呼吸衰竭原发病和诱因,患者的呼吸衰竭往往由不同的原发病引起，因此撤机必须在患者的原发病和主要诱因好转或基本得到控制时进行，再根据患者病情的控制程度，综合其他因素，找出合适的撤机时机,3.呼吸功能改善：判断指标有,（1）自主呼吸能力增强-机械通气时辅助通气 频率减少而以自主呼吸为主，且自主呼吸 的频率2025次min。 （2）咳嗽有力，自主排痰能力增强。 （3）血气指标稳定，降低吸入气氧浓度及减少 通气支持时患者无明显不适，无缺氧和二 氧化碳储留。 （4）气道阻力降低，表现为呼吸机进气压力降 低，呼吸音正常，无明显干、湿罗音。,4.全身各主要脏器功能基本恢复正常,在撤机前应对心、脑、肾等主要脏器的功能进行评估，只有全身各主要脏器功能基本恢复正常，才能提高撤机成功率,5.电解质及酸碱平衡紊乱的纠正,各种原因引起的电解质紊乱和酸碱失衡对撤机影响较大，尤其是电解质的紊乱，因此在撤机前应确定电解质及酸碱平衡紊乱已纠正,撤机前的肺功能指标,数参理想值 潮气量 5ml/kg 自主呼吸频率 15ml/kg 每分钟通气量 2535ml/crnH2O 无效腔气量/潮气量 2倍静态每分通气量,撤机前的血气指标 参数 理想值 PaO2 理想水平 pH 正常 PaO2(FiO260mmHg Qs/Qt（肺内右至左分流） 20% A-aDO2(FiO2=100%) 350mmHg,三、撤离机械通气的方法,以不同方式来刺激、动员病人的自主通气能力，渐加呼吸负荷于呼吸肌，完成由机械通气支持呼吸到完全自主呼吸的转化。,1.直接撤机法（逐步停机法）,撤机前准备，患者达到撤机条件，且一般状况较好，机械通气时间不长，一般指2周，可试用直接撤机法进行撤机 撤呼吸机后，将鼻氧导管插于气管导管内1413处，或面罩给氧，FiO2 3545，监测患者的呼吸频率、节律及心率、血压、末梢血氧饱和度，观察有无出汗、紫绀呼吸窘迫等情况。,停机时间以患者无呼吸疲劳感、心率增加20次min、无严重心律失常出现、动脉收缩压变化20mmHg、舒张压变化10mmHg为宜。逐步增加白天停机时间和停机次数。如白天完全停机患者无特殊不适，可在严密监护下夜间停机，直至24h完全停用,2.T型管撤机法,呼吸机与患者气管导管分离，气管导管与T型管相连T型管一端连接湿化的氧气，另一端接贮气管。令患者通过T型管进行自主呼吸，在患者自主呼吸时注意观察呼吸、心率及末梢血氧饱和度，根据观察结果调整吸入的氧流量，使血氧饱和度始终保持在90以上。开始时时间以患者不觉疲劳为宜。后逐渐增加与T型管的连接时间，直至24h均用T型管自主呼吸,3.同步间歇指令通气（SIM V）法撤机,通过逐步减少控制通气频率和潮气量，逐步加强自主呼吸锻炼，最终达到以患者的自主呼吸完全取代机械通气的目的,该方法的具体操作是：首先将呼吸机调至SIMV档，设定触发灵敏度，根据患者的吸气力量可将灵敏度调至13crnH2O，逐步减少指令通气的通气频率，开始时可每次减少1一3次min，以后根据患者的呼吸频率、心率，以及血气的变化和患者的适应情况进一步调整。在降低呼吸频率和触发灵敏度时应以患者不感到呼吸费力为原则。,4.压力支持通气（PSV）法撤机,该方法的具体操作是：设定触发灵敏度；调节 PSV压力，以能维持 PaCO2正常或偏高水平为宜，并重点监测患者的呼吸频率和血气。随着自主呼吸潮气量的增加，逐渐减少PSV压力支持水平，如PSV压力支持水平降至约5crnH2O，患者无呼吸困难且血气基本维持正常，可试行脱机。 优点：患者吸气较省力，自主呼吸作功较少。 缺点：呼吸功能尚不健全者有一定危险。,5.SIMV和PSV联合撤机法,目前比较常用的脱机方法。该法集两种模式的优点，既有利于呼吸肌的锻炼（SIMV法），又可以防止呼吸肌疲劳（PSV法），具有更明显的优越性。对长期机械通气的患者，采用此方法有较好的撤机效果。方法：以SIMV的呼吸频率为基础，设定触发灵敏度和PSV水平，以后根据患者的监测指标逐步减少机械呼吸频率和降低压力支持水平（6、6），直至最后撤机。采用该方法撤机应注意根据患者的呼吸肌力量来调节控制通气的频率、触发灵敏度、压力支持的量，以保证达到最佳效果,（五）撤机失败的原因,1.病因未解除，撤机过早，肺部感染未控制，气道分泌物多甚至痰痂存在；呼吸肌疲劳等。 2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤机方法或撤机模式选择有问题； 3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊乱；SIRS状态；镇静药物的应用或体内蓄积等。 4.心理因素 患者的焦虑或恐惧，对疾病的治愈丧失信心,三气管导管的拔除,呼吸机的撤离仅仅是撤机的一部分，患者能否彻底撤机还要看能否顺利拔管。由于气管导管起着保持气道通畅的作用，对咳嗽能力较差的患者还有清除气道分泌物的作用，因此当患者脱机成功以后，医生首先应判断患者是否仍需要人工气道，可否拔除气管导管,（一）、气管导管拔除的指征,1气道无狭窄和阻塞 在气管导管拔除前首先应对气管是否狭窄进行评估。拔管前可行下列试验：将气管导管的气囊放气后继续用容量控制通气，观察呼出气的容量，计算漏气量，如每次通气的漏气量110ml，说明拔管后气道口径足够大，拔管后一般不会产生气道狭窄；反之，应考虑有气道狭窄的可能。如估计气道有狭窄，应慎重考虑可否拔管,2气道防御功能恢复.观察患者咳嗽反射是否较弱或过强，痰液是否猪稠、容易咳出。如痰液粘稠，咳嗽无力，应暂缓拔管。 3神志清楚，吞咽反射存在，无严重的食管反流。如因头颅外伤或脑血管意外而插管的患者，应特别注意其神志状况，患者首次尝试饮水和进食时有无呛咳、吸引器的引流瓶中有无食管和胃反流物等。 4精神状况良好，能配合操作 5. 肌力恢复达到4级以上.,（二）气管导管拔除的方法,时间一般安排在上午，拔管前准备好氧气、吸引器、必要的抢救设备和重新插管的器械。并做好SaO2、血压、心电等监护。向患者说明拔管的原因、步骤及拔管中和拔管后如何配