急性胰腺炎（12） ppt课件

急性胰腺炎,内一 黄可可,概述 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身 消化的化学性炎症。 临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、 血与尿淀粉酶增高为特点,多见于青壮年。,急性胰腺炎,病因及发病机制 1胆道疾病 当结石、感染、蛔虫、肿瘤、息肉等因素 造成奥狄括约肌水肿、痉挛，使壶腹部出口受 阻，致胆道内压高于胰管内压，胆汁反流入胰 管或胰液溢入间质引起急性胰腺炎； 亦可因胆结石在移行过程损伤胆总管、壶 腹部引起奥狄括约肌松弛，使十二指肠液反流 入胰管引起急性胰腺炎。,2饮食因素 大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉挛； 剧烈呕吐时十二指肠内压骤增，致十二指肠液反流； 慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,3.胰管梗阻 胰管狭窄，胰管内压升高，胰管 小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到间质。 4其他 手术与创伤损伤胰管或胰腺；某些急性传染病；药物如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素等；高钙血症、高脂血症以及免疫因素等均可引起或并发急性胰腺炎。 在以上各种病因的作用下，胰腺自身消化的防卫作用被削弱，胰腺消化酶原被激活，使胰腺发生自身消化。,病理,水肿型和出血坏死型两型 水肿型 胰腺肿大、间质水肿、充血； 出血坏死型 胰腺肿大、腺泡坏死、 血管出血坏死。,水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈 自限性经过； 出血坏死型胰腺炎起病急骤，症 状严重，变化迅速，常伴有休克及多 种并发症。,临床表现,（一）症状 1腹痛 诱因：多数为急性腹痛，常在胆石症发作不久， 酗酒或暴饮暴食后发病。 部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者 性质：疼痛呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛， 可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝体 位可减轻疼痛，进食可加剧。 水肿型病人腹痛 35 天后缓解； 出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹膜炎 时则疼痛弥漫全腹。少数年老体弱者有时疼痛轻微 甚或无腹痛。,2恶心、呕吐及腹胀 起病时有恶心、呕吐，大多显著而持久。 剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时 伴有腹胀。吐后腹痛不缓解。出血坏死型常 有明显腹胀或有麻痹性肠梗阻。 3发热 水肿型胰腺炎可有中度发热，少数为高 热，一般持续 35 天； 出血坏死型发热较高，多持续不退。,4水电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水。呕吐频繁者可有 代谢性碱中毒。出血坏死型者有明显脱水与 代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁及血钙的 降低。（低钙提示预后不良）。 5休克 出血坏死型病人在起病后数小时可突然 出现，提示胰腺大片坏死。,（二）体征 1水肿型体征较少，上腹有中等压痛；无腹 肌紧张及反跳痛。 2出血坏死型 视：急性痛苦面容，辗转不安， 触：脉速，呼吸快，血压降低。上腹压痛显 著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳 痛，腹肌紧张。 听：因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音减弱或消 失。,少数病人可出现： 胰酶渗入腹腔或胸导管时，可产生腹 膜炎与胸膜炎（左侧多见） 胰酶和坏死组织液穿过筋膜和肌层进 入腹壁皮下，腰部两侧出现灰紫色斑 （GreyTurner征）或脐周皮肤青紫 （Cullen征）。 胰头水肿可压迫胆总管，出现黄疸。 低血钙时有手足抽搐。,局部：胰腺脓肿和假性囊肿。 全身：病后数天内出现急性肾衰竭、 败血症、成人型呼吸窘迫综合 征（ARDS）、心衰、DIC等， 病死率极高。,（三）并发症 主要见于出血坏死型胰腺炎,1、血常规 多有白细胞增多及粒细胞核左移， 严重病例由于血液浓缩，血细胞比 容升高可达50 2、血清脂肪酶测定 24 72 hr 开始升高； 诊断特异性较高。,辅助检查,3、淀粉酶测定 （1）血： 6 - 8小时开始升高，24hr达高峰， 48 - 72小时下降，持续 3 5 天。 500 单位（苏氏单位）可确诊。 （2）尿： 8 - 12小时开始升高，48 - 72小时 达高峰，持续 1 2 W。 256(温) 或1000（苏） 有意义。,4、血清正铁白蛋白测定（MHA）,（MHA白蛋白+卟啉铁） 阳性：出血坏死型； 阴性：水肿型。 5、血钙测定 正常2.3 mmol/L； 1.75 mmol/L（7.0 mg/dl）， 预后不良。 钙+脂肪酸脂肪酸钙,6、血生化 血糖升高，AST、LDH增高 7、影像学检查 （1）X线腹部平片 肠麻痹 （2）B超与CT扫描可见胰腺弥漫增大、 光点增多、轮廓与周围边界不清楚,处理要点 原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症 （一）抑制或减少胰腺分泌 1禁食和胃肠减压。 2生长抑素类如奥曲肽 对急性出血坏死型胰腺炎效果较好。 3抗胆碱能药物，常用阿托品、6542等肌注。,（二）解痉镇痛 1、阿托品或654-2肌注，剧痛者可加用哌替啶 50-100mg肌内注射，必要时6-8h重复一次 2、普鲁卡因0.51g 溶于0.9氯化钠溶液 5001000 ml静脉滴注，可使腹痛减轻。 （三）抗感染 胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型酌情 使用抗生素，通常选用青霉素、链霉素、阿莫 西林及头孢菌素类。,（四）抗休克及纠正水、电解质失衡 1、积极补充液体和电解质 2、休克者在扩容的基础上用血管活性药 3、纠正酸碱失衡 （五）胰酶抑制剂 仅用于出血坏死型早期。 抑肽酶 2万ukgd，分两次溶于 葡萄糖液静脉滴注。,（六）并发症的处理 1、对腹膜炎病人，多主张采用腹膜透析 2、治疗成人呼吸窘迫综合征，除药物治疗外 可作气管切开，应用人工呼吸机 3、有急性肾衰竭时，多主张采用透析疗法 4、并发糖尿病可使用胰岛素 （七）手术治疗 如出现肠穿孔、肠坏死、并发胰腺脓 肿、胆道梗阻加重者可手术治疗。,护理诊断 1疼痛：腹痛 2有体液不足的危险 3体温过高 4、潜在并发症 （1）休克 （2）败血症、出血、DIC,（3）多脏器功能衰竭（MODS） 急性肾功能衰竭、心功能衰竭、 ARDS（成人呼吸窘迫综合征） （4）胰瘘、肠瘘、中毒性肠麻痹。 （5）感染：胰周脓肿、腹腔脓肿。,护理措施,（一）一般护理 1、休息 绝对卧床休息 2、饮食 解释禁食、禁饮的意义，让病 人严格禁食禁饮13天，明显 腹胀者行胃肠减压。 （1）根据病情（腹痛）决定进食时间 （2）鼻饲 肠道营养液 （3）静脉营养液,（二）病情观察,1、生命体征、意识、尿量、手足抽搐；腹痛 及腹部体征的变化；呕吐的次数、呕吐物 的性状和量；准确记录24小时出入量。 2、观察有无发热、黄疸、休克、浆膜腔炎及 严重程度；及时发现并发症。 3、动态监测淀粉酶、电解质、血气、血糖、 肝、肾功能等。警惕MODS的发生。,（三）用药护理,1、抑制胰液分泌 生长抑素； 2、抑制胰酶活性 抑肽酶； 3、解痉、镇痛 抗胆碱能药； 4、抗感染 抗生素。,（四）对症护理,1、疼痛的护理 （1）合理选择镇痛药物 （2）疗效及不良反应观察 2、维持水、电解质、酸碱平衡,（五）出血坏死型胰腺炎的抢救护理,1、ICU（重症监护） 严密观察生命体征及尿量