急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断,日照市中医医院 重症医学科 2015.6.18,胸痛的定义 CHEST PAIN,定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。,2,急性胸痛概述,急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。,3,胸痛概述,因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,4,急性胸痛的误诊,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,美国拟诊ACS胸痛住院400万/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。,6,病 因,多见 至少有30余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30 急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛(UA)、肺栓塞(PE)、心力衰竭(HF） 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。,2019/5/12,7,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。,8,胸痛的常见病因,2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,9,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,10,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,11,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,12,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,13,胸痛的常见病因,5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。 （3）流行性胸痛；,14,胸痛的常见病因,6.功能性胸痛 心脏神经官能症 过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,15,流 行 病 学,2019/5/12,16,胸痛的发病机制,17,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,18,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,明确病因,胸痛的临床表现,急性冠脉综合征（ACS）,20,急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,急性冠脉综合征,2019/5/12,21,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI,2019/5/12,22,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓 急诊PCI,直接PCI,时间就是心肌，时间就是生命,时间 时间,肺 栓 塞(PE),评价PE可能,诊断策略,D-二聚体,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,其他高危胸痛患者 1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。,二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,急性心包炎,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。 多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。,肺动脉高压,肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管及造影可确诊。,呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛,纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼，疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,腹部脏器疾病,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,胸壁病变,3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,胸壁病变,4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,胸壁病变,5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。,精神性胸痛 功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在,A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。,急性胸痛的鉴别与处理对策,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,询问病史,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,询问病史,4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,询问病史,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况。 肺梗塞常有心脏病或近期手术史或长期卧床等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,体格检查,2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,体格检查,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心肺体检。,体格检查,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查： 血常规 心肌损伤标志物检测 D-二聚体等； 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT）,处理流程,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的