护理文书书写规范（5）1 ppt课件

,儿科58病室,护理文书书写规范,周琴,节约护士书写时间,提高基础护理质量,护理病历更改的目的,护理文书书写的重要性,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理病历书写基本规范,一、取消入院评估单（实习同学、新入护士必须评估）。 二、根据住院须知进行环境及制度、负责人等的介绍，家属签字出院后保存一周，不放入病历。 三、其他书写详解。,相关简化,三测单,（一）、护理记录单的适用范围,用于病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。 1、取消入院、手术前、出院、化疗记录。 2、书写满一页及时打印并签字。 3、特殊、手术病人按医嘱要求观察记录。 4、根据患者实际情况录入“危”或“重”。 病重一日一次，病危一班一次记录。（包括三测） 5、病情变化随时记录（发热、过敏反应、 血压变化等）。,（一）、护理记录单,6、心电监护一小时一次（心率、呼吸 血压、血氧饱和度）。 7、长期快速血糖监测直接记录于规定表格内， 临时快速血糖记录于护理记录单。 8、神志：根据患者实际意识状态选择录入：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 9、瞳孔：观察包括大小（直径）和对光反射。直径单位为“mm”， 直接在相应栏内录入测得数值。对光反射按照设计的项目根据病情选择录入。 10、特殊用药如西地兰（前后有心率记录）、多巴胺等抢救药或者特殊化疗用药。,（一）、护理记录单,培门冬、门冬化疗 平阳霉素化疗 甲基强的松 地塞米松等,特殊药物,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量、身高、体重、过敏药物等其他情况。 1、体温常规测量：每天一次。（7岁以上必须要有呼吸和脉搏，3岁以下必须为肛温）。新病人每天3次（7:00-15:00-19:00）体温测量，连续9次，无异常者恢复常规测量。病危、病重每天三次体温测量。发热病人：37.538.5，每天三次，连续三天正常后恢复常规测量；38.5，每4小时测量一次，连续六次均在38.5以下，改成每天三次，连续三天（9次）正常后恢复常规测量；38.5以上做了相应处理，30min后须有复试体温。,（二）三测单,2、每天必须有大、小便记录：小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。 清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。 3、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,（二）三测单,4、血压（7岁以上）、体重：应当按医嘱或护理常规测量并录入，每周至少1次（周三）。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压录入在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注。 5.身高：新入院患者入院当日应当测量身高并录入，单位：厘米（cm）。 6、药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内录入过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次录入。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内录入药名。,(二)、三测单,是指医师根据患者病情需要在医生工作站下达，护士工作站核对，有效时间在24小时之内的电子书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。 1.临时医嘱记录单的执行时间、执行者在执行后及时手工签名及时间。 （1） “st”医嘱，需在15分钟内执行并签名及时间，“补”医嘱执行时间在开医嘱之前。 （2）临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。,（三）临时医嘱单,（3）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。 （4）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果录入在相应栏，阳性结果用红墨水笔手工签“(+)”，并在三测单上标记； （5）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。,（三）、临时医嘱单,（6）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行时间、执行者”栏内签名及时间，如果不是当日执行，还必须注明输血日期（如11-24 9:00，不可以为24/11 9:00）。 2.临时医嘱记录单必须及时打印签字，中班、晚班、特殊用药、抢救、病情变化、特殊用药须与实际执行时间相接近。 3、已不能电脑作废的医嘱，必须及时手工作废，医师在需要取消的医嘱上手工用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 4、皮试，如PPD（48h-72h），抗生素（15min，两种或以上抗生素隔30min后再做第二组），门冬（3h内）等必须注明皮试结果。,（三）、临时医嘱单,1、执行医嘱后及时签字。 2、医嘱（ivihim）核对，在医嘱后画勾签名，长期医嘱在前画勾，医嘱后签名。 3、临时医嘱中抽血、插胃管、吸痰、口服、皮试等，签时间、执行者、核对者全名（所有医嘱执行需要时间、执行者、核对者）。 4、长期口服药医嘱及时转抄于口服药单并签字。 5、明晨抽血医嘱由夜班护士注明执行时间并签名。大小便及痰培养由晚班护士签字并注明宣教时间，再由夜班护士收取标本。,（四）医嘱本,（五）、执行卡,1、必须填写完整，包括配药者、核对者、执行时间及执行者。 2、正确填写长期医嘱执行执行时间： Qd 8:00; Bid 8:00 16:00; Tid 8:00 12:00 16:00； Qid 8:00 12:00 16:00 20:00; Q8 8:00 16:00 24:00 ; Q6 8:00 14:00 20:00 2:00; Q4 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00;,长期医嘱停止，在备注栏注明停止，执行时间栏填写停止医嘱的时间，执行者栏签名，再由核对者在核对者栏签名。 3、手工转抄医嘱必须同时签上转抄者和核对者。 4、输血医嘱必须在执行者栏双签名。 5、因故未执行的医嘱，须在备注栏注明原因并签名。 6、当天所有执行卡由夜班总查， 按序罗列并装订。,（五）、执行卡,注 意 点 ：,1、因抢救患者未能及时书写记录时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补录入，并加以注明。 2、对需取得患者书面同意方可进行的护理治疗