狂犬病培训教程ppt课件

狂犬病预防控制指南,培训人：吴波 2013年6月,狂犬病概述,第1部分,狂犬病的传播,人 类,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病的预防,第2部分,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则),狂犬病暴露后处置流程,分级确认,处置原则,WHO 对暴露后处理的指导原则,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理,分级判断,级 “贯穿”伤及真皮和血管，表现为肉眼可见的出血； 注意微小皮肤破损，如皮肤皲裂（冬天）； 粘膜污染肛门、眼晴、口唇（亲吻） 级 肉眼观察 酒精擦拭 I级 没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确,处置原则,级 处理伤口 注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清； 接种疫苗 级 处理伤口 是否注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清视暴露者自身免疫状体、伤口部位（头面部）、伤人动物状体（一犬伤及多人）、暴露者意愿等决定； 接种疫苗 I级 没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确，否则需要接种疫苗,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能及时规范处理伤口、接种疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，发生率可降到1%以下。,暴露后处置的第一步,伤口的彻底冲洗和消毒处理 冲洗的机械力降低病毒残留 消毒进一步杀灭留存的病毒 伤口冲洗 自来水冲洗；伤口深，辅助器械灌注清洗 20肥皂水/弱碱性清洁剂清洗 重复和 至少15分钟；生理盐水洗净、无菌脱脂棉吸尽残留液 消毒 消毒剂的选择：23碘酒或75酒精,伤口处理,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,特殊部位,眼 口腔 外生殖器粘膜 肛门粘膜,注意事项,尽量不缝合、不包扎 确需缝合，首先用ERIG或HRIG进行伤口周围侵润注射；至少2小时后再缝合/包扎，伤口深，应同时放置引流条 需要时使用抗生素和破伤风类毒素；,暴露后处置 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即 然后,用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；,使用酒精 (75%)或碘酊消毒；,严重伤口的处理： 伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。,狂犬病的免疫处理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,暴露后免疫 免疫球蛋白/抗血清注射,目的是中和伤口周围残留的病毒，阻止病毒扩散 被动免疫 抗原抗体反应,暴露后，疫苗接种前（疫苗接种后7天内） 然后,剂量：HRIG20 IU/Kg，ERIG40 IU/Kg；,疫苗接种,注射部位和用量： 伤口内部滴液（数滴） 伤口周围侵润注射（全部或大部）或粘膜涂抹 肌肉注射剩余量,严格剂量 切勿过量,伤口周围侵润注射示范,伤口边缘进针； 深度超过伤口； 边注射边退针；,避免伤口进针； 避免注入血管； 避免多次重复；,头面部以下咬伤肌肉注射部位,头面部咬伤肌肉注射部位,免疫球蛋白/抗血清注射注意事项,勿过量使用； 过敏试验和过敏反应； 稀释23倍（用无菌生理盐水稀释）； 尽量全部侵润注射； 与首针疫苗同时进行（疫苗接种在后）； 不得与疫苗接种使用同一注射器； 注射部位应远离疫苗接种部位；,狂犬病的潜伏期,从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天,警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感,暴露后主动免疫 疫苗接种,目的是刺激机体本身产生有保护性的中和抗体 主动免疫 抗原抗体反应清除病毒,尽早，暴露后发病前均可接种 然后,使用细胞免疫疫苗或纯化的地鼠肾疫苗；,避免劳累/剧烈运动，食用刺激性食物、过量饮酒、饮浓茶/咖啡，以免影响疫苗免疫应答； 避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药,接种程序：D0、D3、D7、D14、D28 接种部位：上臂三角肌（成人）、大腿前外侧肌（儿童） 接种剂量：1剂量/次（相当于0.1ml）,暴露后免疫程序,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,疫苗种类,疫苗效价达到2.5IU/ml 安全性试验达标（WHO） 良好设计的现场人群试验评价满意 HDCV人二倍体细胞疫苗 PVRV纯化Vero细胞疫苗 PCECV纯化鸡胚细胞疫苗,疫苗接种注意事项,狂犬病疫苗接种无禁忌症； 使用纯化的细胞培养疫苗；（经认证） 兽用疫苗不能用于人体接种； 不能接种臀部或是静脉注射； 尽量使用同一厂家同一批号疫苗； 不建议暴露者携带疫苗； 如有异物或摇不散的沉淀，瓶体出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫 按疫苗的说明书使用,被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤 口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,再次暴露后伤口处理,伤口处理 任何时间的暴露均需要及时、规范、彻底地进行伤口冲洗和消毒处理。,再次暴露后的疫苗接种,免疫接种过程中,免疫接种后半年,免疫接种后一年,免疫接种后三年,免疫接种超三年,完成全程接种,无需免疫,D0、D3,D0、D3、D7,重新全程接种,再次暴露后被动免疫,首针疫苗接种后7日内,首针疫苗接种后3年内,首针疫苗接种后超3年,已注射,未注射,无需注射,需注射,WHO有关再次暴露后处置,处置程序 局部伤口处理 疫苗接种：D0、D3 无需使用RIG 如达不到如下前提，则需要全面处置： 暴露前或暴露后使用的疫苗效价无法证实 达不到可接受的中和抗体滴度（0.5IU/ml),狂犬病特殊情况下的免疫,第3部分,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？ WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？ 伤后注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以按照原来日程注射。,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？ 严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。 疫苗使用过程中注意事项？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典） EPI疫苗联合使用情况下如何注射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？ 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。 不推荐第45天，75天，90天加强。,狂犬病处置门诊的设置,第4部分,免疫门诊设置要求,硬件配备 标志：门诊应有统一的“狂犬病免疫预防门诊”标识，并应向社会公布信息，让市民知晓并监督。 功能分区： 严格应分室，如条件有限必须分区。候诊区、就诊区、处置区、注射区、观察区。 独立门诊还应当具有抢救室，医院附属的暴露门诊应设在距医院抢救室较近处。,免疫门诊设置要求,设备、药品 门诊设备：体检器械、伤口冲洗器械、冰箱等基本冷 链设备和必要的应急抢救药品以及紫外线灯等消毒设备。,免疫门诊设置要求,人员要求 接种门诊工作人员须由卫生行政部门资格认证的医务人员担任；熟悉狂犬病暴露后处置工作相关知识，具备操作技能，具有应急抢救能力。,免疫门诊设置要求,管理制度 门诊登记制度 包括知情同意书、接种登记、不良反应(AEFI)报告卡、门诊资料统计报告。 处置相关信息 预防接种门诊的墙面或宣传橱窗上张贴狂犬病疫苗的免疫程序、接种部位、科普知识、疫苗品种注意事项及收费标准。,询问暴露史，填写登记表 伤口处理 询问健康史 告知对方疫苗品种、被动免疫制剂、作用、禁忌 不良反应及注意事项 预约接种日期、疫苗、厂家、批号 观察15-20分钟 接种后疫苗和器材的处理 报表汇总、健全档案、及时上报,狂犬病的控制策略,第5部分,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲 狗，狼，猫，猫鼬， 非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲 狗，蝙蝠 北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ，蝙蝠 东欧 狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,各种动物的危险性,策略一 犬的管理和免疫,不主张灭犬； 事实证明灭犬在狂犬病控制方面的效果不理想； 灭犬不人道，动物保护组织反对；,犬的捕杀,图3 江苏省1999年2001年狂犬病报告发病率地区分布,图4 江苏省2002年2003年狂犬病报告发病率地区分布,图5 江苏省2004年2005年狂犬病报告发病率地区分布,江苏省狂犬病发病地区演变,Fig. 3 Endemic distribution of rabies in Jiangsu Province from 1999 to 2001,Fig. 4 Endemic distribution of rabies in Jiangsu Province from 2002 to 2003,Fig. 5 Endemic distribution of rabies in Jiangsu Province from 2004 to 2005,Endemic evolution of rabies in Jiangsu Province,人与狗密切相处、狗的乐趣,狗的抗议,犬免疫和人免疫的经济账,全国人口13.628亿，犬8千万2亿，犬密度约为10只/100人（城市：5只/100人；农村：20只/100人） 按年暴露率5.5计算，每年有0.7亿人被伤，疫苗平均价格￥280 犬免疫：约为25亿 人暴露后处置：直接疫苗费用达210亿！（不含伤口处理和被动免疫制剂等费用）,落实犬的全面强制性免疫策略是防治狂犬病疫情的根本！,流浪犬收容,犬苗接种、给狗办证、圈养狗,策略二 高危人群的暴露前免疫,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露，或没有条件及时进行暴露后处理者 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,暴露前免疫的目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医,儿童狂犬病的特殊性,儿童 应该考虑暴露前免疫接种 儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。 儿童狂犬病发病的速度快于成人 发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。,暴露前免疫接种日程,基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 （或皮内注射，但对疫苗有要求） 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,强化免疫程序: 中国：1年后强化1针，其后每35年1针 WHO：中和抗体滴度低于0.5IU/ml时,狂犬病疫苗的抗体检测,WHO推荐两种标准的抗体检测方法： 小鼠中和法 快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT） 目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书 ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。,策略三 皮内接种模式,8点皮内接种（804011） 疫苗：HDCV和PCECV 剂量：0.1ml/点 尤其适用于无RIG的紧急情形 难以支付相关费用 疫苗：￥230630 免疫球蛋白：￥1300 贫穷的农村家庭年收入: ￥10003000,多点皮内注射的特点（）,经济 疫苗用量减少6080 就诊次数减少 与肌肉接种模式相比，免疫原性相同或稍高 对免疫反应低下者的免疫刺激强（HIV、使用抗疟药等） 不被RIG抑制 副反应更少,策略四 加强监测和基础研究,动物监测和疫苗效果评价 弱毒活疫苗的安全性值得探讨 确定犬和其他动物狂犬病的流行情况 检验我国动物狂犬病的防制措施 血清型和基因型 中国目前分离的毒株