肝硬化治疗ppt课件

治疗,肝硬化缺乏特异治疗。治疗关键在于早 期诊断、针对病因进行治疗，以及综合治 疗改善一般状况，延长代偿期；失代偿期 主要是对症治疗，采取综合性治疗措施， 改善肝功能和防治并发症。,治疗,一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 饮食应该是高热量（20002200cal/d）、 高蛋白（70g/d）、高维生素及易消化的食物。 可食瘦肉、鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水 果，严禁饮酒。有腹水者应限制钠盐的摄入。食 管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。 （三）支持治疗,治疗,二、药物治疗 （一）抗肝纤维化 可应用秋水仙碱，剂量1mg/d，每周服5d，适 用于血吸虫病引起者。活血化淤软坚为主的中药 如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参和黄芪 为主的复方 制剂均可用于早期肝硬化的抗纤维 化治疗，已取得一定疗效。,治疗,二、药物治疗 （二）保护肝细胞的药物 用于肝硬化活动期（AST、ALT、胆红素升 高）患者。 1、熊去氧胆酸（优思弗） 减轻胆盐对肝细胞毒性，减少细胞毒T细胞所 致肝小叶坏死，抑制免疫球蛋白和细胞因子，有 减轻损伤和保护肝细胞作用。用法为250mg，2 次/d口服13月。,治疗,二、药物治疗 （二）保护肝细胞的药物 2、甘草酸（强力宁、甘力欣） 有抗炎、抗过敏、保护肝细胞膜稳定性、免 疫调节、抗病毒和抗纤维化作用，仅适宜于早期 肝硬化病人。用法为强力宁160mg/d加葡萄糖静 脉滴注、疗程半年。副作用有水钠潴留。,治疗,二、药物治疗 （二）保护肝细胞的药物 3、还原型谷光甘肽（泰特TAD） 是细胞重要调节代谢物质，能提供巯基、半 胱氨酸以保护正常细胞代谢及完整性，能与毒性 物质结合发挥保护肝细胞疗效。用法：TAD0.6- 1.2g加入5葡萄糖液中静脉点滴24周。,治疗,二、药物治疗 （二）保护肝细胞的药物 4、5腺苷蛋氨酸（思美泰） 通过转甲基及转硫基作用加快胆酸转 运，增加肝细胞解毒作用，对肝内淤胆有 一定的防治作用。,治疗,三、腹水的治疗 （一）限制钠、水的摄入 每日摄入钠盐500800mg；进水量限 制在1000ml/d作用，如有显著低钠血症， 则应限制在500ml以内。,治疗,三、腹水的治疗 （二）利尿药 主要为螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速 尿），两者合用有协同作用，肝硬化腹水患者使 用这两种药物的比例为100mg螺内酯、40mg呋 噻米为佳。最大剂量为螺内酯400mg、呋噻米 160mg，90有效，10无效为难治性腹水。,治疗,三、腹水的治疗 （二）利尿药 利尿剂调节应根据体重及尿钠排泄进行， 明显水肿者每日体重下降不受限制。水肿 消退后，每天体重下降不大于0.5kg，体重 无减轻，若尿钠75mmol/d时可加大利尿 剂剂量。,治疗,三、腹水的治疗 （二）利尿药 利尿剂治疗的不良反应包括电解质紊乱，氮 质血症及肝性脑病等。螺内酯还可引起男性乳房 发育，必要时可改为氨苯喋啶口服。 如出现肝性脑病、低钠血症（血钠 2mg/L应停用利尿剂。,治疗,三、腹水的治疗 （三）排放腹水、输注白蛋白。 该方法腹水消除率达96.5%。排放腹水 后用螺内酯维持治疗。 （四）提高血浆胶体渗透压,治疗,三、腹水的治疗 （五）腹水浓缩回输 去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹 水中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者。 适用于有低蛋白血症的大量腹水者、对利尿 剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除 者（如紧急手术前准备）。,治疗,三、腹水的治疗 （五）腹水浓缩回输 术后尿量明显增加，腹水明显消退。有 严重心肺功能不全、近期上消化道出血、 严重凝血障碍、感染性或癌性腹水者不宜 作此治疗。,治疗,三、腹水的治疗 （六）腹腔颈静脉引流 （七）颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 可用于难治性腹水病人，有效率为50 92。行TIPS后门脉压力下降，同时服利 尿剂腹水易于控制。副作用有肝性脑病和 肝功能减退。总的生存率低于排放腹水组。,治疗,四、门脉高压症的手术治疗 目的主要是降低门脉系统压力、消除 脾亢。,治疗,五、并发症的治疗 （一）上消化道出血 禁食、卧床休息、加强监护、迅速补充 有效血容量，采用有效的止血措施及预防 肝性脑病。,治疗,五、并发症的治疗 （二）自发性腹膜炎 主要致病菌为革兰氏阴性菌（占70）。由 于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性 粒细胞250/mm3 ，应立即行经验性治疗，抗生 素首选头孢噻肟2g，12h静滴1次或头孢三嗪2g， 静滴1次/d，疗程510d。有文献报道后者SBP 缓解率可达100。,治疗,五、并发症的治疗 （三）肝性脑病 （四）肝肾综合征 1、迅速控制上消化道出血、感染等诱发因 素； 2、严格控制输液量，量出为入，纠正水、 电解质和酸碱失衡；,治疗,五、并发症的治疗 （四）肝肾综合征 3、输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输， 以提高循环血量，改善肾血流，在扩容 基础上应用利尿药； 4、特利加压素联合白蛋白治疗； 5、重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水 及服用损害肾功能的药物；,治疗,六、肝移植手术 终末期肝硬化病人有反复发作的胃食 管静脉反复出血、难治性腹水及反复感染， 严重影响生活质量者可以作为肝移植的候 选人，肝移植后门脉压力恢复正常，一般 成活率8090，但在我国作为常规治疗 手段还有一定困难。,预后,取决于病人的营养状况、有无腹水、有无肝 性脑病、血清胆红素和白蛋白水平以及凝血酶原 时间。还与病因、年龄和性别有关。一般说来， 病毒性肝炎引起的肝硬化预后较差；年龄大者， 男性预后较差。ChildpughC级病人预后较差。 如再出现肝肾综合征、肝性脑病、合并食管静脉 大出血、严重感染等则病情危急，预后极差。,第十五章 原发性肝癌,原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细 胞发生的癌。本病可发生于任何年龄，以 4049岁为最多，男女之比为25:1。,病因和发病机制,一、病毒性肝炎 与肝癌密切相关的肝炎病毒是HBV与 HCV。我国肝癌患者中约有90有HBV感 染的血清学证据。HBV与HCV合并感染， 有协同致癌作用，使肝癌发病年龄更早。,病因和发病机制,二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占5090。 一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和 淤血性肝硬化与原发性感癌的发生无关。,病因和发病机制,三、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素中以B1 毒性最大。高发区 流行病学调查表明AFB1 污染的霉花生、 霉花生油或霉玉米的食用与肝癌的发生相 关。1990年国际癌症研究重型将AF定为人 类的致癌剂。,病因和发病机制,四、饮水污染 藻类毒素可能与肝癌的发生有关。该 毒素即使将饮水煮沸也不破坏，因此应填 平池塘改饮深井水或自来水。,病因和发病机制,五、其他 如亚硝胺类、偶氮苯类、酒精、吸烟、 华支睾吸虫等，均是可疑的致癌物质。,病理,一、分型 （一）大体形态分型 1、块状型 癌块的直径在5cm以上，超过10cm者 为巨块型，此型最为常见。癌组织易发生 坏死，引起肝脏破裂。,病理,一、分型 （一）大体形态分型 2、结节型 癌结节最大直径不超过5cm。结节与四 周组织的分界不太清楚，常伴有肝硬化。,病理,一、分型 （一）大体形态分型 3、弥漫型 癌结节较小，弥漫的分布在整个肝脏， 不易与肝硬化区别，难以手术切除，此型 最少见。,病理,一、分型 （一）大体形态分型 4、小癌型 单结节肿瘤直径3cm以下，或相邻两个癌结 节直径之和在3cm以下者，称为小肝癌。患者无 临床症状，但AFP阳性，小癌型占肝癌的2， 此型手术切除率达96。直径1cm，以组织学 Edmondson 级分化为主的早期癌灶，称为微 小肝癌。,病理,一、分型 （二）细胞分型 1、肝细胞型 多合并肝硬化，易侵犯血管致门静脉 和肝静脉癌栓。 2、胆管细胞型 3、混合型,病理,二、转移途径 （一）血行转移 （二）淋巴转移 （三）种植转移,临床表现,早期肝癌缺乏临床症状和体征时称为 “亚临床肝癌”，仅靠普查或对慢性肝病患 者随访时因AFP异常升高或B超检查异常 而发现。出现症状就诊者多数中晚期。,临床表现,一、肝区疼痛 约占65，呈间歇性或持续性右上腹钝 痛或胀痛。 二、肝肿大 占97，进行性肝肿大是最具特征性体 征之一。,临床表现,三、黄疸 常是晚期表现。 四、肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压症者可有 脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现， 腹水为漏出液。,临床表现,五、恶性肿瘤的全身表现 伴癌综合征：肝癌的代谢异常或癌组织影响 机体，致异位激素分泌或代谢紊乱而出现的症候 群，有时可先于肝癌本身的症状出现，以低血糖 及红细胞增多症多见，尚可有高脂血症、高钙血 症、类癌综合征等。 六、转移灶症状,肝癌的分期,分为、期。,并发症,一、肝性脑病 常为终末期表现。 二、上消化道出血 三、肝癌结节破裂出血 四、继发感染,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某 种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物 的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中。 在肝癌中，AFP是特异性最强的标记物和 肝癌早期诊断地指标。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （一）AFP AFP用于肝癌的普查、诊断、疗效判定和预 测复发已得到肯定。普查中发现AFP能在肝癌症 状出现前811个月或肝癌结节直径仅1cm时被 检出。在生殖腺胚胎瘤、少数肝转移性肿瘤以及 孕妇、肝炎、肝硬化AFP可呈假阳性。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （一）AFP 正常人血清AFP20g/L水平。肝细胞癌诊 断标准为： 1、AFP大于500 g/L持续4周； 2、AFP由低浓度逐渐升高不降； 3、AFP在200 g/L以上持续8周并逐渐升高。 在排除其他引起AFP升高的因素后，结合影像 学检查即可确诊。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （一）AFP 临床上对AFP值升高难以鉴别良恶性肝病时， AFP异质体可帮助区别。AFP异质体有扁豆凝集 素（LCA）结合型和非结合型两种，肝癌血清中 LCA结合型比值高于25，而良性肝病中LCA结 合型比值低于25。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （一）AFP AFP单克隆抗体结合AFP异质体检查， 特异性强、灵敏度高。有报道AFP mRNA检测可作为判断肝癌有无转移地标 志物。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （二） 谷氨酰转移酶同工酶 GGT 在原发性和转移性肝癌的阳性 率为90，特异性为97.1。 （三）异常凝血酶原（AP） 放免法， 250 g/L为阳性，肝细胞 癌的阳性率为67。,实验室或其他检查,一、肿瘤标记物的检测 （四） L岩藻糖苷酶（AFU） 超过110nkat/L时为阳性，诊断敏感性 75，特异性为90。,实验室或其他检查,二、超声显像 可检出2cm以上的肝癌，也可检出门 静脉、下腔静脉内有无癌栓及淋巴结转移。 B超结合AFP检查已广泛用于早期肝癌 的诊断。,实验室或其他检查,三、CT 四、X线肝血管造影 肝癌的血管较丰富，选择性腹腔动脉和 肝动脉造影能显示直径1cm以上的癌结节。 此检查是一种有创性检查，一般在B超 及CT检查后选择病例检查，已不列入常规 检查。,实验室或其他检查,五、放射性核素肝扫描 是一种方法简单、无创伤的诊断方法， 但只能检查有无占位病变，不能确定病变 性质。 六、MRI 七、肝穿刺活检 八、剖腹探查,诊断,对高危人群（肝炎史5年以上、乙型或 丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行 肝癌普查，小肝癌的检出率为普通人群普 查的34.3倍。应用AFP及B超检查，每年1 2次，AFP持续低浓度增高而转氨酶正常， 在排除AFP增高的其他情况，往往是亚临 床期肝癌。,诊断,临床具有典型表现的患者，常属晚期。 因此，对有肝病史的中年男性患者，如有 肝区疼痛，肝肿大明显者，应作AFP检测 及B超等影像学检查。仍不能确诊者可在B 超或CT引导下细针穿刺可疑的肿瘤结节， 以获组织或细胞学诊断。,鉴别诊断,一、继发性肝癌 AFP一般阴性，影像学检查肝内多为散在结 节。 二、肝硬化 三、活动性肝病 AFP与ALT动态曲线平行或同步升高，活动 性肝病的可能性大；如AFP与ALT两者曲线分离， 即AFP增高而ALT正常或由高降低，则应多考虑 肝癌。,鉴别诊断,四、肝脓肿 五、邻近肝区的肝外肿瘤 超声检查有助于区别肿块的部位和性 质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需 剖腹探查方能确诊。 六、肝癌非癌性占位性病变,治疗,一、手术切除：适应证 （一）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； （二）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正 常的50，无明显黄疸、腹水或远处转移 者； （三）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。,治疗,二、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 三、放射治疗 适用于肿瘤局限但又不能切除的肝癌或不愿 做介入治疗者。 四、局部治疗 经皮注射无水酒精适用于直径小于3cm、且 肿瘤结节