腹泻病ppt课件

小 儿 腹 泻,定义,是一组由多病原、多因素引 起的以大便次数增多和大便性状 改变为特点的消化道综合征。,病 因,内因 生理特点 免疫机能 喂养方式 外因 感染 肠内感染 肠外因素 非感染 饮食因素 气候因素,生理特点,消化系统、器官功能发育不成熟，易 功能紊乱 生长快速、胃肠道负担重 水分代谢旺盛,免疫机制,胃酸低，灭菌能力弱 血清中IgM、IgA和胃肠道中sIgA水平低 正常肠道菌群屏障尚未建立完善,喂养方式,母乳： 含有sIgA、粒细胞、吞噬细胞和 溶菌酶等 牛乳： 抗炎成分被破坏、食品及器具易 污染,肠内感染,病毒：轮状病毒（Rotavirus）诺沃克病毒 （ NorwalkV ） 肠病毒（柯萨奇、埃可、腺 病毒）,细菌：致腹泻性大肠杆菌（ 5种）、空肠弯 曲菌、耶耳森氏菌、沙门菌、 绿脓、 金葡、难辨梭状芽孢,致病菌 致病方式 致病性大肠 黏附 产毒性大肠 黏附+毒素 侵袭性大肠 侵袭 出血性大肠 黏附+毒素 黏附聚集性大肠 黏附 空肠弯曲菌 侵袭 耶尔森菌 侵袭+毒素,肠内感染,病毒：轮状病毒（Rotavirus）诺沃克病毒 （ NorwalkV ） 肠病毒（柯萨奇、埃可、腺 病毒）,真菌：念珠菌、毛霉菌、曲菌,寄生虫：滴虫、鞭毛虫、阿米巴、隐孢子,肠外感染,发热 上呼吸道感染 中耳炎 肺炎 尿路感染 肛周感染,抗生素 毒素作用 局部刺激 肠道菌群失调,非感染,饮 食 喂养不当 过 敏 双糖酶缺乏 气 候 冷 肠蠕动增加 热 消化功能下降,发 病 机 制,渗透性腹泻,分泌性腹泻,渗出性腹泻,肠道运动功能异常,病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制,黏膜受累，绒毛被破坏,载体减少,消化面积减少,双糖酶活性下降,糖、脂肪吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍,双糖吸收减少,6分子乳糖,渗透性增加,水样腹泻,绒毛缩短 微绒毛肿胀并脱落 线粒体肿胀内质网膨胀,产毒性大肠杆菌,在小肠上部，通过菌毛上的黏附因子,附着到小肠黏膜上进行繁殖,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,cAMP,cGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na、Cl和水，并促进Cl分泌,肠液中Na、Cl和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,肠毒素,细菌侵入肠上皮细胞内繁殖、或分泌坏死性肠毒素,肠黏膜充血、水肿、坏死、肠璧脓肿，脱落形成溃疡，炎性细胞浸润、渗出,大量白细胞、脓细胞、红细胞及脱落黏膜随粪便排出,菌痢样便,食物质、量不当,消化功能障碍,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道,肠道下部细菌上移并繁殖,内源性感染,胃酸度下降,分解食物,腐败、发酵,有机酸,胺类,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,肠腔渗透压增高,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临 床 表 现,临床分期,急性腹泻 连续病程在2周以内 迁延性腹泻 病程在2周至2月间 慢性腹泻 病程持续在2月以上,病情分度,轻度腹泻 仅轻症胃肠道症状：呕 吐、纳差、大便水样、每次量不 多，次数增多多在10次以内。,重度腹泻 除胃肠道症状较重外伴有 全身中毒和脱水症状、电解质紊 乱和酸碱失衡甚至肛周破皮、脱 肛.,程度 占体重比例 丢失水量 轻度失水 Mild 10% 100- 120ml/kg,脱水（Dehytrition）,脱水分度-累计损失量,脱水程度 皮肤 前囟眼眶 尿量眼泪 口渴 精神 循环,轻 稍差 稍凹 稍少 轻 好 好 中 明显差 明显凹 减少 明显 萎靡 好 烦躁 重 干、发 深凹 极少 烦渴 淡漠 差 花、弹 昏迷 性极差,脱水性质血清Na浓度,等渗性脱水(Isosmotic) 水与钠成比例丢失 高渗性脱水(Hyperosmotic) 失水多于失钠 低渗性脱水(Hypotonic) 失钠多于失水,脱水性质,种类 渗透压 血Na 失水部位 症状,等渗 130-150 细胞内外 皮肤干燥,口渴, 精神萎靡,尿少 甚至休克 低渗 150 细胞内 烦渴高热,神经 细胞脱水,出血,低钾血症(Hypokalemia),原因,钾盐丢失过多 进食减少 肾脏保钾功能差,血液浓缩 酸中毒 尿少,假相,症状 神经肌肉：兴奋性降低（呼吸 肌、平滑肌、四肢骨骼肌） 心血管：心肌无力、心音低钝、 心脏扩大、心率失常 肾脏：小管上皮变性，浓缩功能 Na H 碱中毒,低钾血症,心电图 Q-T间期延长、S-T段 、U波、心 动过速、室颤,低钾血症,代谢性酸中毒,原因,肠道丢失大量碱性物质 进食减少,脂肪分解增加-生成酮体 脱水时血液浓缩血流缓慢-生成乳酸 脱水时肾灌注减少-排酸,表现,精神萎靡、口唇樱桃红、呼吸深大、 食欲减退、腹痛,分度,根据血中HCO3-水平（mmol/L） 9 13 18 重度 中度 轻度,常见类型肠炎的临床表现,轮状病毒性肠炎,年龄：6-24个月 季节：秋、冬季(11-2月) 潜伏期：1-3天 病程：3-8天 临床表现：先呕吐1-2天,黄色水样、蛋 花样便,无腥臭可并发脱水、酸中毒. 化验:常规示稀水便,偶有少量白细胞.病 毒分离、电镜检测病毒、ELISA 测病毒抗原,诺沃克病毒性肠炎,年龄：1-10个岁 季节：9月-4月 潜伏期：1-2天 病程：1-3天 临床表现：发热、头痛、肌痛、呕吐、 水便或稀水便伴腹痛. 化验:稀水便,偶有少量白细胞,致病性大肠杆菌性肠炎,年龄：6-24个月 季节：夏季 潜伏期：1-2天 发病机理：黏附 病程：1-2周 临床表现：黄色水样、蛋花汤样便,有霉 臭,重者可并发脱水、酸中毒. 化验:常规示稀水便,偶有少量白细胞. 粪便培养,产毒性大肠杆菌性肠炎,年龄：6-24个月 季节：夏季 潜伏期：1-2天 发病机理：黏附+肠毒素 病程：5-10天 临床表现：黄色水样、蛋花汤样便,无腥 臭可并发脱水、酸中毒. 化验:常规示稀水便,偶有少量白细胞. 粪便培养,侵袭性大肠杆菌性肠炎,年龄：各年龄组 季节：夏季 潜伏期：18-24小时 发病机理：侵袭 临床表现：黏液脓血便有腥臭,可伴恶 心、呕吐、腹痛,有里急后重感和发热, 全身中毒症状明显甚至感染性休克. 化验:常规见大量白细胞,脓细胞和红细胞, 可见吞噬细胞.粪便培养,出血性大肠杆菌性肠炎,年龄：各年龄组 季节：多见夏季 潜伏期：与菌量呈负相关 发病机理：黏附+肠毒素 临床表现：由水样便渐转为血水便,有腥 臭,可伴腹痛发热,全身中毒症状明 显甚至溶血尿毒综合征. 化验:常规见大量红细胞,粪便培养,空肠弯曲菌性肠炎,年龄：各年龄组 季节：多见夏季 潜伏期：2-11天 发病机理：侵袭+毒素 临床表现：黏液脓血便有腥臭,可伴恶 心、呕吐,里急后重,发热和全身中毒症 状, 腹痛剧烈易和阑尾炎相混淆.产毒株 为水样便可并发脱水等。 化验:常规见大量白细胞,脓细胞和红细胞, 可见吞噬细胞.粪便培养 -,耶尔森菌性肠炎,年龄：各年龄组 季节：冬、春季 潜伏期：1-3周 发病机理：侵袭+肠毒素 临床表现：黏液脓血便有腥臭,可伴恶 心、呕吐,里急后重,发热和全身中毒症 状, 侵犯颈及肠系膜淋巴结致淋巴结 炎.重者并发败血症. 化验:常规见大量白细胞,脓细胞和红细胞, 可见吞噬细胞.粪便培养,鼠伤寒沙门氏菌肠炎,年龄：2岁,尤1岁以下多见 季节：夏季,局部流行 临床表现：恶心呕吐、腹痛腹胀、发 热、黄稀、暗绿色黏液便或白色胶胨 样便，性状多变，重者并发败血症， 水样便可并发脱水、电解质紊乱甚至 休克。 化验:常规见白细胞,脓细胞和红细胞, 可见吞噬细胞.粪便培养,难辨梭状芽孢杆菌性肠炎,易感人群：手术后、体弱者、抗生素诱发 发病机理:肠毒素、细胞毒素 发病时间：用药一周 临床表现：黄绿色水样便,血便,肠黏膜坏死脱 落即形成伪膜, 可并发脱水,酸中毒, 腹痛和全身中毒症状 化验:见大量白细胞,红细胞和吞噬细胞,大便 厌氧菌培养,细胞毒素检测,结肠镜检.,金黄色葡萄球菌性肠炎,易感人群：慢性病、体弱者、抗生菌素诱发 发病机理:侵袭 发病时间：大量抗生素使用后 临床表现：发热,呕吐,暗绿色黏液便或血便, 可并发脱水,酸中毒,腹痛和全身中毒 症状. 化验:见大量白细胞,红细胞和吞噬细胞, 涂片 见成簇的G+菌,大便培养,凝固酶试验.,白色念珠菌性肠炎,易感人群: 2岁,体弱或肠道菌群失调者 临床表现：大便黄稀,泡沫有较多黏液,偶可见 豆渣样菌块,可并发皮肤黏膜的真 菌感染. 化验:见真菌孢子和大量菌丝,用沙氏培养基做 真菌培养,迁延性和慢性腹泻,胃酸度下降,屏障作用减弱. 双糖酶活性降低 肠黏膜营养不良,吸收面积减少 肠道菌群上移、菌种比例失调 肠道动力异常 抗生素的使用 免疫功能缺陷,诊断和鉴别诊断,诊断依据大便次数、大便性状 病程诊断病程 病情估计病程、大便次数、量、尿量、体征 （脱水、电解质、酸碱失衡、中毒症状等）和 血生化。 病因诊断发病季节、流行病资料、发病诱因 大便性状、粪便化验及涂片、大便成分分 析、粪培养+分型（包括厌氧菌和真菌培 氧）、十二指肠液分析、小肠黏膜活检等。,水样便的鉴别诊断,非侵袭性肠炎 生理性腹泻 发病年龄 婴幼儿期 月 喂养方式 人工或母乳 母乳 大便次数 较前增加 68次/日 食欲 下降 好 尿量 减少、黄 正常 精神 不佳 好 生长发育 有影响 没有影响,水样便的鉴别诊断,非侵袭性肠炎 双糖酶缺乏 发病年龄 婴幼儿期 生后 辅食 加或未加 未加 大便次数 较前增加 同奶量相关 食欲 下降 好 更换饮食 无好转 明显好转 精神 不佳 好 生长发育 有影响 有影响 还原糖试验 +,黏液脓血便的鉴别诊断,细菌性痢疾：流行病学资料、粪便培养。,坏死性小肠结肠炎：全身中毒症状重，腹胀明 显，大便血多，暗红色或呈典型赤豆汤样， X 线平片肠间隙增宽，肠璧囊样积气。,肠套叠：810月肥胖儿，阵发性哭叫、呕吐、 右侧腹部可及腊肠样包块， X线平片可 见肠梗阻或空气灌肠见杯口状阴影。,治 疗,原则,调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症,调整饮食,满足生理需求，补充疾病消耗，强调个体调整 母乳喂养 暂停辅食 人工喂养 淀粉类+低渗奶 呕吐严重 暂禁食46小时 双糖酶缺乏 更换饮食 食物过敏 更换饮食,合理用药,抗感染：黏液、脓血便；水样便但伴有不能解释的 中毒症状者。经验性选择+药敏试验 临床常用 氨苄青霉素 红霉素 头孢菌素3代 诺氟沙新 复方新诺明 抗生素相关性腹泻：停用原用抗生素；选择万古酶 素、新青霉素、甲硝唑、大蒜素、制 霉菌素、克霉唑、大扶康。,合理用药,微生态制剂：妈咪爱、培菲康、金双歧、整肠 生、米雅利桑A儿爱等。 肠黏膜保护剂：思密达、必奇等。 肠黏膜促生剂：叶酸、VitB12等。 慎用肠道动力性止泻药：6542、洛派丁醇等。,预防脱水口服补液,剂量：2040ml/kg 推荐制剂：ORS口服补液盐 糖盐水 咸米汤,ORS口服补液盐成分 NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20g 加水到1000ml 2/3张,纠正脱水口服补液,剂量：轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100ml/kg 时间 812小时内 推荐制剂 ORS口服补盐液 适应征：轻、中度脱水且没有下列症状者 严重呕吐、腹胀、心肾功能不全、循环 衰竭或其他严重并发症。,静 脉 补 液,纠正脱水静脉补液,定 量 定性质 定速度,定量 第一天补液总量 累计损失量+继续丢失量+生理需要量,纠正脱水静脉补液,纠正脱水静脉补液,总量 累计损失量 继续丢失量 生理需要量 轻度 90-120 50 10-40 60-80 中度 120-150 50-100 10-40 60-80 重度 150-180 100-120 10-40 60-80 单位：ml/kg,轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水 120150ml/kg 重度脱水 150180ml/kg 第一阶段先给入计算量的1/2,纠正脱水静脉补液,定性质 等渗性脱水 1/2张 低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/3张,纠正脱水静脉补液,原则 先盐后糖 先浓后淡,溶 液 Na+ Cl - 张 力 0.9% NaCl 154 154 等张 5% 10% GS 0,张力：溶液中的电解质所产生的压力。,溶液 0.9%NaCl : GS Na+ Cl - Na:Cl 张力 1:1含钠液 1 : 1 77 77 1:1 1/2 1:2含钠液 1 : 2 54 54 1:1 1/3 1:4含钠液 1 : 4 30 30 1:1 1/5 0.9%NS 154 154 1:1 等张,溶 液 张 力 0.9% NaCl 等张 5% 10% GS 0,1.4%NaHCO3 等张,溶液 GS : 0.9% NaCl : 1.4%苏打 Na:Cl 张力 用途,2:1等张含钠液 2 : 1 3:2 等张 扩容 2:3:1液 3 : 2 : 1 3:2 1/2 等渗 4:3:2液 3 : 4 : 2 3:2 2/3 低渗 2:6:1液 6 : 2 : 1 3:2 1/3 高渗,溶 液 张 力 0.9%NS 等张 5% 10% GS 0,1.4%NaHCO3 等张,10%NS 10张 5%NaHCO3 3.5张,几种混合液的简易配方,溶液 张力 510%糖水 10%NaCL 5% NaHCO3 2:1 1 100 6 10 1:1 1/2 100 5 1:2 1/3 100 3 1:4 1/5 100 2 2:3:1 1/2 100 3 5 4:3:2 2/3 100 4 6 2:6:1 1/3 100 2 2,定速度 先快后慢 第一阶段 总量1/2 10 小时补完 10 ml/h.Kg(25 滴/分钟.Kg) 含休克扩容1020ml/Kg等张液3060min内