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文档简介
1,眼部感染的诊断与治疗,山东大学齐鲁医院 曲毅 MobleEmail: ,2,眼部感染分类(按部位),眼睑皮肤,睑缘 泪器 结膜 角膜 眼内 眶内,3,4,眼部感染分类(按致病原),细菌 病毒 真菌 棘阿米巴,5,细菌性角膜炎,6,Bacterial Keratitis: Pseudomonas Aeruginosa,7,Bacterial Keratitis: Streptococcus Pneumoniae,8,Gonococcal Keratoconjunctivitis,9,10,发病机制 ,细菌表面的黏附素,宿主细胞表面 的受体结合,细菌繁殖,释放毒素,破坏细胞膜结构,葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌对角 膜上皮的黏附力明显高于其它细菌 这可能是最常引起角膜感染的原因,黏附,细菌与宿主细 胞黏附模式图,11,细菌性角膜炎,表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌属 绿脓杆菌 摩拉克氏菌属 肺炎链球菌和 分支杆菌属 其它类型链球菌属 金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属 肠道杆菌(变形杆菌、 棒状杆菌 大肠杆菌、沙雷氏菌),12,世界范围内致病菌变迁,P,表葡.,绿脓,孟加拉,印度,南非,科威特,广州,美国,南印度,印度,北京,台湾,13,细菌性角膜炎的致病菌,国内不同地区不同时间致病菌的构成,王丽娅教授,河南眼科研究所,14,细菌性角膜炎的致病菌与结膜囊正常菌群、细菌性结膜炎的致病菌存在明显差异,细菌性结膜炎 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 洛菲不动杆菌,正常结膜囊 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 模仿葡萄球菌,细菌性角膜炎 铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌,第一位 第二位 第三位,谢立信教授,青岛眼科医院,15,细菌性角膜炎的临床表现,症状:发病急,常在角膜感染后24-48小时发病,表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等,多伴有脓性分泌物。 体征:眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶,边界模糊,周围角膜组织水肿;病灶很快形成溃疡,底部污浊,表面常有坏死组织覆盖,注意分析溃疡大小、深度,是否并发虹膜睫状体炎,对于临床选择治疗方案很重要,16,细菌性角膜炎的诊断,病史:角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况,17,相对频度 发达国家 发展中国家 角膜外伤 20% 5070% 角膜接触镜 2550% 0 5% 以往角结膜疾病 2550% 2030% 角膜手术 510% 1% 局部及全身感染 0 5% 510%,导致细菌性角膜炎的危险因素,王丽娅教授,河南眼研所,18,实验室检查 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助 于早期病因学诊断 同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,可为 角膜感染性疾病选择合适的治疗方案 必要时进行角膜病变区组织活检 共聚焦显微镜排除真菌或阿米巴的合并感染,细菌性角膜炎的诊断,19,常见致病菌镜下外观,肺炎链球菌,绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌,丙酸分枝杆菌,20,细菌性角膜炎的鉴别诊断,棘阿米巴感染:大部分病例可通过共聚焦显微镜或刮片排除,漏诊病例可行病理切片。使用10%-20%氢氧化钾湿片检查,阳性率90%。,21,单纯疱疹病毒感染:反复发作的病史和上皮损害形态,印迹学检查阳性率不高,仅作为参考,22,真菌感染:形态多样,依据症状、体征,氢氧化钾湿片检查阳性率高达95%。共聚焦显微镜阳性率高达95%。,23,细菌性角膜炎的治疗,去除危险因素:如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等。 药物:拟诊为细菌性角膜炎者,开始即按经验治疗,首选广谱抗生素滴眼液,已有细菌培养结果的,按药敏结果治疗。 手术:如药物不能控制感染,病情加重者应立即手术,包括清创加结膜瓣覆盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术。 辅助治疗:适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。,24,在临床估计是细菌性角膜炎时,开始按经验选药 大多数患者采用局部抗菌药物治疗(A:III) 对严重角膜炎,第一小时使用负荷剂量,每5-15分钟滴眼(C:III),以后每15分钟到1小时滴眼(A:III)。对程度较轻的角膜炎,应适当减少用药频数(A:III) 对初始治疗反应差时,应调整治疗方案,可根据涂片结果进行调整( A:III)。如果初始反应良好,不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案( A:III),国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗规范,/guide/guidebac.html,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,25,或氟喹诺酮类抗生素,国际眼科理事会建议的起始抗菌药物的选择法A:III,病原菌,病原菌尚未分离 或多重病原感染,抗菌药,局部用药浓度,头孢唑啉联合 50 mg/ml,妥布霉素或庆大霉素 9-14mg/ml,3或5mg/ml,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,/guide/guidebac.html,26,不同药物对细菌的敏感性数据,China OphthalRes,April,Vol.25,no.4,27,常见眼表致病菌的体外药物敏感率试验结果,China OphthalRes,April,Vol.25,no.4,(%),28,29,30,31,药物治疗-经验治疗,抗生素治疗的目的在于清除病原菌,目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用,因此使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。 根据可能的致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药物毒性及治疗成本,综合比较分析后筛选出最合适的有效抗生素。 根据2002-2005年的眼科临床指南和2004年的抗菌药物临床应用指导原则,遇到怀疑细菌感染的角膜病变首选氨基糖甙类,如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能诊断,选用氟喹诺酮类滴眼液,如0.5%左氧氟沙星,0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。 目前中国临床医生对怀疑细菌感染者首选氨基糖甙类,或氟喹诺酮类。,32,个体化治疗,对于深层基质受累或累及面积2mm,周围广泛浸润的严重角膜炎患者,必须行角膜病灶刮片检查。 及时应用广谱抗生素,先用冲击剂量:第1-3小时每5-15分钟滴眼1次,以后每30-60分钟1次。 轻度角膜炎,适当减少用药频率。 淋球菌性角膜炎应全身使用青霉素族抗生素。 初始治疗后48小时无好转或仅稳定,应根据细菌培养和药敏结果调整治疗方案。 正在使用糖皮质激素滴眼液者,如怀疑细菌性角膜炎,应减少或停用激素,直至感染控制。当浸润区累及视轴区角膜,抗生素治疗病情好转至少2-3天后加用激素滴眼液。,33,注意抗生素使用中的眼表毒性,“目前眼用抗生素制剂种类繁多,眼科医生在对其疗效感到满意时,往往忽视了长期频繁给药带来的潜在副作用, 与其他眼组织相比,局部应用药物可使角膜和结膜出现显著的短时高浓度,导致其细胞功能损伤,同时现在广泛使用的防腐剂和赋形剂也起到协同损害作用。”,陈家祺教授,广州中山眼科,08年全国眼科合理用药研讨会,34,2、某些药物在基质内高浓度蓄积,将抑制基质细胞活性,延迟基质愈合: 氟喹 诺酮类药物对基质细胞的增殖有抑制作用,其中环丙沙星抑制作用最强, 和浓度和接触时间呈正相关。 注意:角膜溃疡进入修复期时谨慎使用影响创伤愈合的滴眼药物。,1、造成眼表上皮的损伤,机制多为损害上皮细胞微绒毛,降低对基底膜的 粘附力,导致上皮点状脱失或破坏上皮细胞间紧密连接,其中氨基糖甙类 药物对其损伤最大 : 庆大霉素新霉素妥布霉素 注意:感染愈合后角膜上皮存在复发性糜烂、点状角膜炎/溃疡时,避免一切 不必要的用药,特别是有角膜上皮毒性的滴眼液!,3、泪液功能异常及严重干眼患者,因眼表缺乏泪液的稀释和冲刷作用,频繁 和长期局部用药易造成累积细胞毒效应。 注意:广泛使用的药物赋形剂增加了这一风险,选择药物须格外谨慎。,抗生素引起的眼表及角膜损伤及用药注意事项,陈家祺,广州中山眼科,08年全国眼科合理用药研讨会,35,对兔角膜上皮细胞通透性和存活率的影响,药物浓度: 1/20 稀释液 (可乐必妥:0.025%, 国内生产:0.015%),对照组:10min 1hr 6hr 24hr,可乐必妥: 10min 1hr 6hr 24hr,含防腐剂0.3%左氧 : 10min 1hr 6hr 24hr,姚玉峰教授,邵逸夫医院浙江大学医学院, 2005,36,角膜上皮细胞毒性研究 0.5%可乐必妥 vs. 0.3%左氧氟沙星(含苯扎氯胺),对兔角膜上皮细胞酯酶活性的影响,姚玉峰教授,邵逸夫医院浙江大学医学院, 2005,37,Investigative Ophthalmology & Visual Science, 47(7),2812-15(2006),苯扎氯铵引起P2X7 细胞死亡受体激活,BAC=苯扎氯铵,38,【结论】 防腐剂是引起氟喹诺酮类滴眼液细胞毒性的主要原因,其诱导P2X7细胞死亡受体激活并伴发氧化应激和细胞凋亡。因此,应该推荐使用不含防腐剂的氟喹诺酮类药物配方。,39,儿童眼表感染,细菌性结膜炎 细菌性角膜炎,40,M. E. Wilson et al. (eds.), Pediatric Ophthalmology,Heidelberg 2009,中国儿童盲人的比例为0.40.6/1000儿童,其中感染是重要的致病因素,41,儿童生理特点,天性好动,自我防护意识差,容易造成眼表损伤 免疫功能尚未发育完善,损伤后容易受病原体侵袭 鼻泪管短而直,药量的80%通过鼻泪道途径吸收进入全身 基于安全性考虑,药物选择种类较少,42,儿童细菌性结膜炎的主要致病菌,3月8岁儿童 葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌 新生儿 萘瑟氏淋球菌、脑膜炎球菌 温带地区或5月10月 流感嗜血杆菌引起感染常见 寒冷地区或冬季 肺炎链球菌为主 亚热带地区或季节性流行 金黄色葡萄球菌,Weiss J Pediatr 1993 :10,43,新生儿结膜炎病因及风险,产妇活动性生殖道感染 风险 美国新生儿结膜炎发病率 淋球菌 42% 0.3/1000 沙眼衣原体 3160% 560/1000 单疱病毒 4060% 1/3500,inflammatory diseases of the conjunctiva Thanh Hoang-Xuan Thieme 2001,新生儿超急性结膜炎,44,发病极为迅速,常在出生后23天发病 结膜重度充血,水肿明显,大量黄色脓性分泌物(脓漏眼) 常伴眼睑水肿,耳前淋巴结肿大,新生儿超急性结膜炎,45,角膜缘区的浸润。如治疗不及时,可迅速发生角膜环行脓疡,甚至角膜穿孔,导致眼内炎 部分重症患儿可伴有全身其他部位的感染或败血症,46,儿童急性细菌性结膜炎的临床特点,结膜充血,结膜囊大量粘脓性分泌物,非特异性的乳头、滤泡增生,47,细菌性结膜炎分泌物的鉴别,超急性 急性 慢性 脓性 黏液性 纤维素性 (大量炎症细胞) (杯细胞分泌增加) (脱落上皮细胞) 0 淋球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌,48,伴随体征膜与伪膜,伪膜上皮表面的凝固物,易剥离,去除后上皮仍保持完整,真膜渗出物在结膜表面凝结而成,强行剥除后创面粗糙,易出血,膜形成多见于白喉棒状杆菌结膜炎、-溶血性链球菌结膜炎 目前腺病毒结膜炎则成为最常见病因,其次是原发性单疱病毒性结膜炎 其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎,49,WHO诊断标准(符合下述标准中2条): 上脸结膜5个以上滤泡;典型的脸结膜瘢痕; 角膜缘滤泡或Herbert小凹; 广泛的角膜血管翳。,需要鉴别的疾病沙 眼,50,流行性结角膜炎(腺病毒),三大体征:耳前淋巴结肿大、结膜大量滤泡 (下眼睑结膜最为显著)、角膜上皮下浸润,51,咽结膜热 PCF,- 发热(38.5C以上) - 咽炎 - 单眼或双眼的急性滤泡性结膜炎,52,眼分泌物涂片 多形核中性粒细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 细菌 细菌 单核细胞,包涵体 AV结膜炎 细菌性结 病毒性结 变应性结 EV结膜炎 角膜炎 角膜炎 角膜炎 AV EV 衣原体性结膜炎 HSV,实验室鉴别诊断流程,53,儿童细菌性结膜炎的治疗,局部滴用敏感抗生素 部分情况需全身使用 淋球菌 脑膜炎球菌 流感嗜血杆菌 免疫缺陷的铜绿假单疱菌感染 白喉杆菌 膜性链球菌性结膜炎,54,全身治疗: - 新生儿给予青霉素或头孢曲松(菌必治)/ 头孢噻肟 25毫克/公斤体重 每日两次 ,一般连续7天 怀疑伴有沙眼衣原体的感染者,可给予口服红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗 具体药物种类和剂量见 眼科临床指南P384 人民卫生出版社,55,儿童细菌性角膜炎(图1,2,3),多有诱发因素 起病急,发展快 急诊处理 需全身治疗,56,细菌性角膜炎,3月幼儿 细菌性角膜炎(葡萄球菌) 有泪囊阻塞,泪道冲洗史,57,10月幼儿 先天性上睑缺损手术后,暴露性角膜炎 继发细菌感染 葡萄球菌,细菌性角膜炎,58,1岁 细菌性角膜炎 玩具伤 细菌不明,抗菌药物(妥布霉素)治疗有效,细菌性角膜炎,59,细菌性角膜炎首治方案的变化 80年代 5%头孢芙新+1.5%庆大霉素 1993年后 0.3%氧氟沙星 近年欧美国家 5%头孢唑啉+氟喹诺酮类(左氧氟沙星) 或头孢唑啉+ 1.3%1.5%妥布霉素,抗生素首治方案的选择,OBrien EYE 2003:957,氨基甙类和氟喹诺酮类在细菌性角膜炎的治疗中是首选用药,60,抗菌药物联合应用的选择,快效抑菌剂 快效杀菌剂 氯霉素 四环素 红霉素 慢效抑菌剂 慢效杀菌剂 磺胺类 氨基糖苷类(妥布、庆大),快效杀菌药物和 慢效杀菌药合用会增强活性,慢效杀菌药和抑菌药物合用会增强活性, 抑菌剂和快效杀菌药合用会降低后者活性,抑菌剂 杀菌剂,内酰胺类(青霉素 头孢) 氟喹诺酮类,61,绿脓、沙雷菌,氟喹诺酮类 (左氧氟沙星),内酰胺类 (头孢唑啉),G 球菌,G 杆菌,妥布霉素的联合及加强治疗, 妥布霉素14mgml从注射液(40mgml)的小瓶中抽出 2ml液体,直接加入到5ml妥布霉素滴眼液(如托百士)中即可 头孢唑啉50mgml将含有1g头孢唑啉粉末小瓶中加入9.2ml 人工泪液溶解,取出上述液体5ml,加到5ml的人工泪液中冷藏,妥布霉素,肺炎链球菌,62,细菌性角膜炎的推荐用药策略,轻度感染 妥布霉素/左氧氟沙星 中度感染 妥布霉素/或强化妥布霉素+头孢霉素 左氧氟沙星+头孢霉素 重度感染 加替沙星/莫西沙星 怀疑耐药葡萄球菌夫西地酸/万古霉素,63,总 结,64,细菌及真菌感染性眼病抗菌治疗以局部用药为主,严重病例可联合全身抗菌药物使用; 非细菌和真菌感染性眼病,一般不需要使用抗菌药。,治疗总则,65,根据眼部不同部位的菌谱分布及药敏试验结果确定首选抗菌药物,尤其需要参考流行病学或临床大样本的细菌耐药性监测结果,有条件的单位应根据患者眼部标本的药敏试验结果选择抗菌药物; 对于眼部细菌感染,原则上以一种抗菌药物为主,严重感染者须联合用药,围手术期预防性用药不需联合用药(联合用药包括局部两种
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