上尿路结石手术治疗（3）课件

吴秀荣,尿石症 (Urinary Stone Disease),病例摘要： 男性，59岁，因右侧腰痛伴血尿3个月入院。 患者于3个月前，无明显诱因出现右侧腰部持续胀痛，活动后出现血尿，并伴轻度尿急、尿频、尿痛。来医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗，效果不明显。1个月前B超发现右肾积水，但腹部X线平片未见异常。静脉尿路造影（IVU）右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。 发病以来食欲正常，大便正常。否认肝炎、结核病史。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风“，未作进一步检查。吸烟30余年，20支日。 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官大致正常，心、肺、腹未见异常。脊柱四肢未发现异常。 外科情况：双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛，无反跳痛，未扪及硬结，肛门括约肌张力正常。,【临床病例】,辅助检查：血常规正常，尿常规WBC 24HP，RBC 3050HP，尿pH 5.0，血肌酐141.05molL（正常参考值40130molL），尿素氮8.76mmolL（正常参考值1.87.1mmolL），尿酸596mmolL（正常参考值90360mmolL），肝功能正常，电解质无异常。24小时尿分析：尿酸1260mg/24h（正常参考值75024h）。尿镁、尿枸橼酸低。尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级。心电图及胸片正常。 B超：右肾盂扩张，皮质厚度1.11.3cm，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.21.5cm.左肾未见明显异常。膀胱未见异常。 静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。左肾显影结构大致正常。 膀胱镜检查正常。右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。,你作为 检验科医师， 上述案例 你该建议 完善什么检测？,目的要求 1、熟悉尿路结石的病因 2. 了解尿路结石的临床表现 3.掌握尿路的实验室检查项目,第一节 概 述 尿石症又称为尿路结石（urolithiasis) 包括： 肾结石（renal calculi) 输尿管结石（ureteral calculi) 膀胱结石（vesical calculi) 尿道结石（urethral calculi)。,尿石症概述 一、发病特点： 1、男性多于女性，约3:1。 2、形成机制未完全阐明，有多种学说。 3、尿石症复发率高，无理想的预防方法。 4、发病有地区差异，多见于长江以南。 5、上尿路结石发病率明显高于下尿路结石。 6、90左右的尿路结石不需开放手术治疗。,尿石症概述 二、尿路结石的形成机制： 1、形成机制不完全清楚。 2、异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑 制物质学说是结石形成的基本学说。,总之,尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态,尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。 1、尿液中结石盐的高度过饱和； 2、尿液中抑制物减少，或促进物过多； 3、尿路通畅性和粘膜表明性质异常。,尿路结石形成机制 特殊类型结石的形成机制： （1）代谢性结石（metabolic caculus)：由于代谢紊乱，如甲状旁腺功能亢进及各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症、高草酸尿症和胱氨酸尿症等。导致高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出而形成结石。 （2）感染性结石(infective caculus)：由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积而形成结石。,尿石症概述 三、影响尿路结石形成的因素： 1、自然环境因素； 2、社会环境因素； 3、种族遗传因素； 4、营养成分； 5、人体代谢异常； 6、服用过量药物； 7、一些后天性疾病； 8、泌尿系统本身因素。,尿石症概述 四、尿结石成分及性质： 草酸钙结石(calcium oxalate calculus) 质硬，粗糙，不规则，桑椹样,棕褐色。 磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X片可见分层，常形成 鹿角形结石。 尿酸结石(uric acid calculus)质硬，光滑或不规则，多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X片不显示。 胱氨酸结石(cystine calculus)光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。,尿石症概述 五、病理生理： 1、尿路结石在肾和膀胱内形成。 2、尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。 3、结石进入输尿管常停留于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱入口处。且结石常位于输尿管下13。,第二节 上 尿 路 结 石,上尿路结石 一、临床表现： 1、典型表现：与活动有关的程度不同的血尿 (hematuria)和疼痛。 2、肾绞痛(renal colic)：当结石引起肾盂输尿管连接处或 输尿管完全性梗阻时出现，疼痛剧烈难忍，阵发 性，病人碾转不安，大汗，恶心呕吐，疼痛常向会阴方向放射。 3、可表现为肉眼或镜下血尿，后者更常见， 有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一表现。,上尿路结石临床表现 4、其他表现： （1）结石伴感染时出现尿频、尿痛、发热等，有时感染症状是唯一表现。 （2）上尿路完全梗阻出现肾功能衰竭（renal failure)，无尿(anuria)。,上尿路结石 二、诊断： 1、病史：与活动有关的血尿和疼痛。 2、体格检查： 肾区叩痛，巨大肾积水(hydronephrosis)包块。 3、辅助检查： （1）尿常规：镜下血尿，感染时有WBC （2）B超：能显示小结石、透X线结石、肾结 构、肾积水等。不适宜IVP者可选用。,上尿路结石辅助检查 （3）KUB平片：95结石能显示，结石过小、 钙化程度不高，尿酸结石及基质结石可不显示。 （4）IVP：能显示结石位置、肾功能、有无肾 积水、结石位置解剖因素及进行鉴别诊断。造影 剂过敏、孕妇、肾功能衰竭为禁忌症。 （5）其他检查： 逆行肾盂造影、CT、MRU、输尿管肾镜等。,上尿路结石诊断 4、鉴别诊断： 与胆囊炎(cholecystitis)、胆石病(cholelithiasis)、急性阑尾炎(acute appendicitis)、卵巢囊肿扭转(torsion of ovarian cyst)等鉴别。 诊断必须明确结石部位、大小、数目、形态、 结石对肾功能的影响及可能原因。,上尿路结石 三、治疗： 原则：根据结石大小、数目、位置、肾功能、 全身情 况、有无确定病因、有无代谢异常、有无 梗阻及 有无感染及程度确定治疗方案。,上尿路结石治疗 1、保守治疗： 适用于结石0.61cm，光滑，无尿路梗阻， 无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石。 措施：止痛、预防及控制感染、大量饮水、 饮食调节、中西医治疗等。,上尿路结石治疗,对症治疗 1.肾绞痛治疗 应用解痉剂阿托品或654-2肌注，可合用异丙嗪以增强疗效，无效时间应用杜冷丁或吗啡等。 2.尿路感染的治疗 3.血尿 明显肉眼血尿时可用羟基苄胺0.10.2g或止血环酸0.1g，缓慢静脉注射，每日3次 。,上尿路结石治疗 2、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)： （1）适应证：大多数上尿路结石均适用此法， 最适宜于2.5cm及所在位置无骨骼遮挡的结石。,体外冲击波碎石 （2）禁忌证： 妊娠、育龄妇女下段输尿管结石、出血性疾 病、 严重心脑血管病、安置心 脏启搏器者。 结石远端尿路梗阻、血肌酐265umol/L、急性尿路感染。 过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸型 影响体位。,体外冲击波碎石 （3）并发症： 残余结石 不能击碎或不能排出 血尿 肾绞痛 石街 继发感染,上尿路结石治疗 3、手术治疗： （1）原则： 手术前必须了解双侧肾功能。 感染时先行抗感染治疗。 输尿管结石术前需作最后定位。 有原发梗阻因素存在时，应同时纠正,上尿路结石手术治疗 （2）方法： 非开放手术治疗：输尿管（肾）镜取石或碎石。 开放手术：根据不同情况采用不同方法。,上尿路结石手术治疗 （3）双侧上尿路结石的手术治疗原则： 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件允 许可同时取出双侧结石。 一侧输尿管结石，一侧肾结石，先处理输尿管结石。 双侧肾结石，先处理容易和安全侧。若肾功能 极坏， 先经皮肾造瘘，情况改善再处理结石。 双侧（独肾）上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应及时手术。若病情 严重，可先行输尿 管插管或经皮肾造