城市化进程中中国高血压患者的药物选择崔炜

城市化进程中 中国高血压患者的药物选择,崔 炜,据预测，十二五期间，我国的城市化率将突破50%，这意味着千年历史的“农业中国”从此将进入“城市中国”的时代，也意味着中国的城市化将迎来新一轮跳跃式的发展时期！,Huang J, et al. Am J Hypertens, 2011,24(3):335-339,我国人群血压水平与距城镇中心距离呈负相关,距离（村落到城镇中心），km,村民患者平均SBP（mmHg）,一项在中国云南省27个村落分组取样的调查研究，每个村落随机选取50-80名年龄50-70岁的患者。总共入选1,177名患者，并对血压进行测量。观察患者血压与其距城镇中心距离远近之间的关系。,城市化给我们带来了什么？,医疗条件改善-人口老龄化加剧 生活方式改变了 运动少了，喝酒多了，抽烟凶了，压力大了 饮食构成发生明显变化 血脂异常人群多了 糖代谢异常人群多了 代谢综合征人群多了 尿酸高的人群多了 肥胖多了 方便食品更普及了，吃得更咸了,高血压及合并危险因素多了,中国有2亿高血压患者,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北 17%(0.3),西南 12%(0.2),中南 17%(0.2),东部 19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686 中国心血管病报告2006年,*数据源自2002年中国营养和健康调查,ISH有多常见？,我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,吴锡桂，等. Chin J Cardiol June 2003, 31 : 456-459,45-50%中国高血压患者为低肾素型,低肾素型：ATII48ng/ml,沈家麒，等. 中华心血管病杂志，1980,8(2):103-107 李华林，等. 重庆医药，1981，(4):4-9,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。,China consider研究,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,城市化进程带来更高精神压力 我国烟民数量不断增加,吸烟人数（亿人）,目前全世界约有11亿吸烟者，其中70以上的烟民分布在发展中国家。全球约有47的男性和12的女性吸烟，每天还有8至10万年轻人成为长期烟民，到2025年，全球吸烟人数将达到16亿。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来20年中全球由吸烟所导致的死亡将增加3倍。,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,7.6,双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,高盐饮食对CCB降压作用无影响,低盐饮食患者,P0.001,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,肾素水平对CCB降压作用没有影响 研究表明CCB有效降低低肾素患者血压,Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗 下图显示的是其中老年(60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.001,“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,ESH/ESC2007高血压治疗指南,拜新同降低老年收缩期高血压最有效 MATH大型临床试验证实,MATH Study Group. Am J Hypertens. 1990;3:326S-332S.,对ISH：拜新同更多降低收缩压,ACTION 研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为 ISH患者,血压多降低4.7/3.3 mmHg,J Hum Hypertens. 2010,1-8,拜新同显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,顽固性 心绞痛,冠脉 造影,心血管事件 死亡和操作,一级终 点事件,新发心衰,终点事件减少(%), P0.05 P0.01,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,钙拮抗剂单药降压效果最好,INSIGHT和VALUE研究中收缩压标准差（SD）对比：硝苯地平控释片收缩压变异性更低，更少血压波动,Data on file. Bayer health care,SBP SD（mmHg）,Lancet 2010;375:938-48,CCB的血压变异小于ACEI/ARB和利尿剂 不同长效CCB的血压变异性存在差异,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,合理的降压联合治疗方案及初始用药,2009年ESC/ESH对 2007年指南再评价,Diuretics,ACEIs or ARBs,Calcium antagonists,CCB不可或缺的地位 再次得到巩固！,Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:212158,在心血管风险升高的高血压患者，硝苯地平控释片/替米沙坦联合可有效降压,BP (mmHg),治疗,8周时，A组诊室血压降低14.2/7.3mmHg,Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th SH, 1820 June 2010, Oslo, Norway,A组 : 硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg B组: 起始硝苯地平控释片 20mg 然后在8周时增加替米沙坦80mg C组: 起始替米沙坦80mg 然后在8周时增加硝苯地平控释片 20mg,14.2mmHg,7.2mmHg,Group A,Group B,Group C,硝苯地平控释片/替米沙坦联合治疗2周诊室血压即达标*,Group A (n=164),Group B (n=89),Group C (n=74),Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th SH, 1820 June 2010, Oslo, Norway,Adalat GITS significantly reduced SBP & DBP in patients receiving RAAS blocker,Adalat significantly reduced CV morbidity in patients receiving RAAS blocker at baseline,*First CV morbidity/mortality (primary endpoint); 140/90mmHg,ACCOMPLISH shows that combination therapy with CCB/RAAS blockade reduces the risk of CV events,ACCOMPLISH, Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system Jamerson K, et al; ACCOMPLISH Trial Investigators. American College of Cardiology Scientific Sessions; March 31, 2008; Chicago, IL, USA,43.8%,Patients achieved BP control between baseline 30 months follow-up,41.4%,CCB/ACE inhibitor reduced CV morbidity and mortality by 20% compared with the diuretic/ACE inhibitor despite achieving similar BP control,Sever P, et al. Eur Heart J 2006;27:29822988,钙拮抗剂与他汀类药物的协同作用,钙拮抗剂与他汀类药物的协同作用,Sever P, et al. Eur Heart J 2006;27:29822988,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,各种抗高血压药物对代谢的影响,升高，降低，0无作用或无临床显著性。,Gress TW, et al. NEJM 2000;342:905-912,12,550例患者，随访6年,* p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,未用药,ACEI,CCB,B-阻滞剂,噻嗪类利尿剂 12.5mg,相对危险性,不同种类降压药对新发糖尿病的影响,MATH试验证实： 拜新同不干扰患者正常代谢,血清水平mg/dl）,基线值 治疗末,总胆固醇 （n=536）,甘油三酯（n=507）,低密度脂蛋白 （n=442）,葡萄糖（n=495）,Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S325S.,治疗前后比较： P值均0.05,拜新同显著升高冠心病患者 血浆HDL水平,European Heart J.2009;30:15907.,ENCORE II试验是一项评估拜新同对冠心病患者冠脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂对照研究，入选人群为行经皮冠状动脉介入治疗的患者，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张,高血糖,高血脂,高尿酸,低血钾,低血钠,拜新同 利尿剂联合用药,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,5.9,7.6,6.4,1.3,6.2,1.9,1.9,p=0. 001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,7.7,5.6,钙拮抗剂不干扰血糖、血脂的代谢,(%),INSIGHT试验,ACTION研究： 硝苯地平控释片显著减少尿酸异常的发生,与基线期比较尿酸异常(=7mg/dl)的比例(%),6个月与基线期比较尿酸水平的变化(mg/dl),硝苯地平控释片组 n=2844,安慰剂组 n=2844,硝苯地平控释片组 n=3364,安慰剂组 n=3418,Journal of Hypertension 2007, 25:17111718,拜新同是目前唯一拥有改善尿酸代谢证据的CCB,2010：吸烟显著增加交感神经活性,Blood Pressure. 2010; 19: 152155,P0.01,肌肉交感神经活性 (脉冲/分钟),(n=30),(n=38),2010最新荟萃： 重新认识长效CCB对交感神经系统平衡的影响,American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010,拜新同初次治疗和长期应用均不增加交感活性,Journal of Hypertension 1998;16:1357136,拜新同 (30/60mg,n=19),长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲肾上腺素浓度更低,Hypertension Res.2009;32:392398,硝苯地平控释片：降压外的获益证据,CV risk 50%1*,亚组分析,Diabetes4,In the diabetes population, nifedipine GITS efficacy matches best-practice treatment: reduces occurence of new diabetes,Nifedipine GITS preserves renal function,Nifedipine GITS effectively reduces ISH,Nifedipine GITS is efficacious in patients who have had an MI without compromising safety,Renal function5,ISH6,Post-MI patients7,Endothelial dysfunction2,3,分支研究,Protection Beyond BP control,Coronary calcification3,Intima media thickening2,Reduction of progression of atherosclerosis,*Estimated from Framingham data ISH: isolated systolic hypertension 1. Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672; 2. Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954 3. Motro M, et al. Hypertension 2001;37:14103; 4. Mancia G, et al. Hypertens 2003;41:4316 5. DeLeeuw PW, et al. Arch Intern Med 2004;164:245964; 6. Mancia G, et al. Blood Press 2004;13:3105 7. Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002;9:4015,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高 可联合用药的范围广 不加重动脉粥样硬化的其他危险因素 能够干预动脉粥样硬化的进程 能够改善远期预后,拜新同抑制颈动脉内中膜增厚,Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.,颈动脉中内膜改变(mm),拜新同,0.04 0.03 0.02 0.01 0 0.01,利尿剂,进展,逆转,P=0.007,P=0.001,P=0.006,基线 2 3 4随访,（年),Modified from Motro M, Shemesh J. Hypertension 2001;37:14103.,拜新同延缓高血压患者冠状动脉钙化进程,0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,组间 P 0.002,钙拮抗剂抑制动脉粥硬化进展效果更好,长效硝苯地平,ACEI,治疗持续3年,治疗后冠脉管腔最小直径变化,（mm）,0.020.27 mm P 0.543,0.120.27 mm P 0.001,JMICB,Shinoda E, et al. Hypertension 2005;45(6):1153-8.,比率/100 患者年,RR 0.82 P0.001,267,257,86,121,187,258,RR 0.71 P=0.015,RR 0.72 P=0.0006,心肌梗塞,新发心衰,卒中，短暂 脑缺血发作,6,5,4,3,2,1,7,0,RR 1.04 P=0.62,146,294,1068,895,118,外周血管 疾病,RR 1.25 P=0.073,371,RR 0.79 P=0.0021,1072,901,血管造影,冠状动脉 旁路移植术,住院心绞痛,RR 0.80 P0.001,拜新同组,对照组,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,ACTION,血压控制应该考虑的问题,降压药物的选择 是否符合中国人的饮食特点 是否存在用药禁忌症及是否存在强适应症 血压控制能力强，达标率高