江逊小儿结核病课件

小儿结核病,唐都医院儿科教研室 江 逊,（tuberculosis in children）,第一节 总 论,结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染 病，是我国重点控制的疾病之一。 经过人类长期对结核病的研究并与之斗争，这种被人们认为“病因明确”、“防有措施”、“治有办法”的疾病， 仍然是 21 世纪严重危害人类健康的主要疾病之一。,一、概述,20 世纪80 年代中期，一些发达国家和地区结核病的流行基本控制，发展中国家结核病疫情仍然十分严重。 随着全球流动人口的增加， 耐药结核病的不断产生和流行, 艾滋病病毒的传播，使全球结核病“死灰复燃”，“卷土重来”。,1993 年， 世界卫生组织庄严宣布: “全球结核病处于紧急状态”。 1998 年， 世界卫生组织再次指出: “遏制结核病行动刻不容缓”。 我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，发布了“结核病防治管理办法”。,表1 中国和全球结核病发病人数和发病率(WHO , 2002 年) 地点 估算总结核病人 估算涂阳肺结核病人 发病数(万) 发病率(1/ 10 万) 发病数(万) 发病率(1/ 10 万) 中国 145.9 113 65.6 51 22 个结核病 高负担国家 700.5 180 310.0 80 西太区 209.0 122 93.9 55 全球 879.7 141 398.7 63,人类控制结核病中三个里程碑 1882年3月Koch发现结核杆菌。 抗结核药物的问世。 分子生物学技术在结核病研究中的应用。,1.病原体,属分支杆菌，具抗酸性。 耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。 需氧菌，最好生长环境pH7.4, 氧分压13.318.7Kpa(100140mmHg)。 菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型,二、病因,2、传染源,痰中带菌的成人肺结核病人，尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源。,3、传播途径,呼吸道传染 气溶胶状态 菌尘气溶胶状态 消化道传染 其他传染途径 皮肤、胎盘（极少见）,三、小儿结核病分型,（一） 肺结核常分为以下五型： 型：原发型肺结核，结核菌初次侵入机体后发生的原发感染。包括原发综合征及肺门淋巴结结核。 原发综合征由四个部分组成： 肺部初染病灶； 支气管淋巴结核； 引导初染病灶与淋巴结之间的淋巴管； 初染病灶临近的胸膜炎。,型：血行播散型肺结核。急性、亚急性和慢性（原发综合征经血行播散所致）。 型：侵润型肺结核。包括锁骨下侵润和干酪性肺炎。继发性肺结核的主要类型。 型：慢性纤维空洞型肺结核。是继发性肺结核的慢性类型，结核病的主要传染源。 型：结核性胸膜炎。 儿童时期以型为主，型可见。青少年时期多见型、型。,(二)肺外结核 结核性脑膜炎多见且对小儿健康威胁最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它如骨关节结核、腹内结核、泌尿系结核均可见于小儿。,四、临床表现：,结核中毒症状 发热、盗汗、精神不振、食欲减退、消瘦、疲乏无力 呼吸系统症状 轻咳，一般呼吸道症状和体征不多,结核过敏现象 疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎 浅表淋巴结肿大,（一）原发型肺结核： *病灶大多在右肺上叶的下部和中叶的上部，一般在肺叶边缘，肺门淋巴结病变往往普遍、显著； *起病缓慢，有结核中毒症状如长期不规则低热、消瘦和盗汗等，淋巴结肿大明显时，婴幼儿易出现压迫症状，如百日咳样痉挛性咳嗽、喘鸣；,*肺部体征不明显，病灶侵润范围较大者，叩诊呈浊音； *胸部X线检查可见肺门淋巴结肿大或典型的哑铃状双极影； *部分患儿可出现结节性红斑或疱疹性结膜炎。,（一）原发型肺结核：,（二）急性粟粒型肺结核： （1）突然高热伴盗汗、咳嗽、面色苍白及发绀等 （2） 肺部体征常不明显，部分患儿浅表淋巴结及肝脾肿大。约50%患儿起病时既出现结核性脑膜炎征象，眼底检查可发现脉络膜结核结节。 （3）胸部X线检查在起病1-2周后可见大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于双肺野。,（三）小儿结核病的临床特点,1结核接触史和结核菌素试验有重要意义；年龄越小，结核活动的可能性越大； 2病情恶化时，易发生血行播散； 3痊愈主要依靠钙化形式，以后可以完全吸收； 4小儿结核以原发型肺结核为主，而死亡则以结核性脑膜炎最多； 5小儿结核病缺乏特征性的临床表现，但易有结核过敏（疱疹性结膜炎、结节性红斑、关节炎）表现。,（四）结核病与成人结核病的不同点,1.小儿结核以原发型肺结核为主，病灶大多在右肺上叶的下部或下叶的上部，并有肺门淋巴结肿大；成人结核多为继发性结核，病灶大多位于肺尖部。 2 病情恶化时，易发生血行播散； 3痊愈主要依靠钙化形式，以后可以完全吸收；,4小儿结核以原发型肺结核为主，而死亡则以结核性脑膜炎最多； 5小儿结核病缺乏特征性的临床表现，但易有结核过敏（疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎）的表现。,五小儿肺结核的转归,* 吸收好转病变完全吸收、硬结、钙化 *进展-原发灶扩大、支气管淋巴结周围炎、支气管淋巴结肿大、 结核性胸膜炎 *恶化血行播散粟粒型肺结核、全身粟粒型结核、结核性脑膜炎等,六诊断,一阳性接触史、卡介苗接种史 二OT或PPD 试验阳性 三中毒症状及过敏反应 四X线检查阳性 五查到结核杆菌：体液抗酸染色或动物接种；抗结核抗体阳性和/或PCR查结核抗原 六活检（周围LN穿刺涂片）：TB结节，郎罕氏细胞，干酪样坏死等 以上六项中三项阳性者即可诊断为结核病,结核菌素试验,结果判断：48-72小时观察结果。 “”无红晕硬结，阴性 “”硬结直径5mm，可疑 “+”红晕硬结直径5-9mm，弱阳性 “+”红晕硬结直径为10-19mm，中阳性 “+” 红晕硬结直径为20mm，强阳性 “+”除硬结外，还可见水泡及局部坏 死，极强阳性,3临床意义：,阳性反应（不包括已接种卡介苗者） 无症状仅呈一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动性病灶（结核病痊愈后多保持终生阳性反应）； 3岁以内，尤其是1岁小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶； 强阳性（+）表示体内有活动性结核病灶； 两年内，结核菌素试验由-转为+或由弱转强者，其反应直径增加6mm，提示有新的结核感染，有活动性结核病灶存在的可能。,接种反应阳性与自然感染的鉴别：,自然感染的硬结较硬、深红色、边缘清楚；接种后反应较软、浅红、边缘不清。 自然感染的红晕硬结直径多15mm，接种后反应多15mm。 自然感染的红晕硬结持续时间较长，硬结大都在7天后消退，留有色素沉着；接种后反应持续时间短（3-4天），无色素沉着。 自然感染阳性反应持续时间可长达10-20年之久，甚至终身；接种后反应有明显的逐年减弱趋势，一般3-5年内转阴。,阴性反应,1.表示未受过结核菌感染。 2.已感染，尚未产生变态反应（初次感染后4- 8周内）。 3.机体免疫反应受到抑制（假阴性），如粟粒型肺结核，麻疹、风疹起病后1-3周内，接种麻疹疫苗后，阳性反应可暂时被抑制2-3周，使用免疫抑制剂4-6周后，重度营养不良或先天性免疫缺陷病。 4.结核菌素失效或技术上的误差。,1.全身疗法,合理的营养和休息 适当的室内外活动 避免继发感染、反复感染,七、治疗,抗结核药物的化疗原则,早期治疗 适宜剂量 联合用药,规律用药 坚持全程 分段治疗,2.化学疗法,抗结核药物用药选择： 用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值； 野生分支杆菌群中耐药菌率； 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值； 病人对药物的耐受程度。,用药选择,第一线药物：异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇（EMB）。 第二线药物：对氨基水杨酸(PAS)等。 美国根据疗效及毒性反应大小分为三级： 一级药物：INH、RFP，效力最大而毒性最小。 二级药物：SM、PZA(吡秦酰胺)、EMB（乙胺丁醇），效力较大而毒性亦较大。 三级药物：PAS、KM(卡那霉素)等，效力最小而毒性最大。,INH、RFP在细胞内外均可达到杀菌作用，称之为全杀菌药。 SM在细胞外可达到杀菌作用，PZA在细胞内可达到杀菌作用，称之为半杀菌药。 EMB、PAS等为抑菌药。,结 核 病 预 防,目的：1. 预防儿童感染结核菌 2. 预防感染儿童发展成严重结核病,一、卡介苗接种,原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力。 接种对象 新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。,二、药物预防,预防对象： 1. 密切接触开放性结核病人的婴幼儿。 2. 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿。 3. 结核菌素试验新近由阴转阳的儿童。 4. 结核菌素试验（），胸片检查阴性但有结核中毒症状者（结核感染）。 5. 新患急性传染病、结核菌素试验阳性者。 6. 长期使用激素治疗、结核菌素试验阳性者。 方法： INH 10 d，疗程为69月。,三、隔离传染源,早期发现患有活动性肺结核病人，及时给予隔离和治疗。 杜绝其他传染源。,第二节 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis,结脑是小儿结核病中最严重的类型，常在原发感染3个月1年内发生。主要见于1-5岁小儿，春冬季多发。,一、发病机理 1、小儿结核病几乎都是全身粟粒性结核的一部分。2、原发感染时，结核菌经血到达脑膜、脑实质、脊髓形成结核结节或结核瘤，破溃后结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中造成炎症。 3、脊椎、中耳或乳突的结核灶可直接蔓延侵犯脑膜，但极少见。,二、病理 （1）脑膜弥漫性充血，脑回变浅； （2）结核结节在大脑、小脑、脑底部及沿脑血管形成，以脑底部病变最明显； （3）浆液纤维蛋白性渗出物聚集在脑底、延髓、桥脑、视神经交叉处，浓稠的渗出物及脑水肿包围挤压脑神经，引起损害； （4）脑血管形成栓塞性动脉内膜炎，最终导致脑组织软化； （5）脑积水。,三、临床表现 起病缓慢，主要表现为结核中毒症状和NS症状（脑膜刺激症状、颅神经损害症状及颅压增高症状、脑实质刺激性或破坏性征候、脊髓功能障碍征候）。病程分为三期： 1）早期（前驱期） 约1-2周。表现为性情改变。可见结核中毒症状。,2）中期（脑膜刺激期） 1-2周。呕吐、头痛加重，呕吐呈喷射性，意识模糊、惊厥，脑膜刺激征（+）、颅神经损害中最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经、外展神经瘫痪，多为单侧，随后可见肢体瘫痪、言语不清或失语，眼底检查可见脉络膜粟粒状结核结节。,3）晚期（昏迷期） 1-3周。逐渐完全昏迷、频繁惊厥、中枢性呼吸衰竭、角弓反张或去大脑强直。呼吸、循环衰竭-死亡。,四、诊断：早 1）病史和临床表现 60%以上可问出有结核病史或结核病接触史，90%患儿未接种过卡介苗。原有结核病者出现早期症状，即应考虑本病。,2）脑脊液检查 压力增高，外观清或呈毛玻璃状，细胞总数50-500106/L，其中LC占70-80%，蛋白定量增高，糖早期正常，后减少，糖和氯化物同时降低为结脑的典型改变。 脑脊液静置12-24h后，可出现网状薄膜（有鉴别意义），把薄膜做涂片检查或直接荧光抗体法检出结核菌可确诊。脑脊液PCR检查有助于早期病原学诊断。,3）结核菌素试验 结核患儿约75-90% 为阳性。 4）胸部x线 42-92%结核患儿胸片有TB改变。 5）眼底检查 可见脉络膜粟粒状结核结节。,五、鉴别诊断 1）化脑 起病急，症状重，败血症表现，颅神经瘫痪少见。脑脊液外观浑浊、细胞数多1000106/L,分类以中性细胞为主，涂片或培养可找到化脓菌。,2）病毒性脑膜炎 起病急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，细胞数0200106/L，分类以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物一般正常。自限性，2-3周自愈。,3）新型隐球菌脑膜炎 常有长期使用抗肿瘤或免疫抑制药物史。起病更缓慢，颅压显著增高，头痛剧烈、常有视力障碍，脑脊液墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。,六、治疗 1）一般治疗 卧床休息、细心护理、保证热卡。 2）抗结核药 标准化疗方案 SM+INH+EB,三个月后停SM，九个月后单用INH，总疗程1年半。 短程化疗 SM+INH+RFP+PZA 3个月，继续用INH+RFP 9个月，总疗程1年。,3)肾上腺皮质激素 早期应用可减轻中毒症状、脑组织炎症反应及脑水肿，防止脑室及颅底部纤维粘连，从而防止脑积水。 4）脑水肿治疗 应用肾上腺皮质激素、脱水及利尿剂，严重脑积水有脑疝可能者可行侧脑室引流。,5）鞘内注射 目前不主张鞘内用药，但以下情况可应用： 晚期严重病例，尤其是婴幼儿； 长期头痛、呕吐，表示颅压增高、脑水肿严重者； 脑脊液糖定量持续低于1.1mmol/L或蛋白和细胞数持续增高，且有椎管阻塞者； 联合化疗2周以上，病情反复或恶化者。,6）对症处理 降温、止惊、纠酸及纠正低钾血症、低钠血症，给予改善脑细胞功能的药物。,异烟肼（INH）,血浓度高 渗透能力强 进入细胞膜的能力强 口服吸收快而完全 峰浓度治疗效果好 单独使用可产生耐药性,副作用： 精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害 剂量： 1020/d 2030 /d (重症) 400 / d,利福平（RFP）,杀菌作用发生快 杀菌作用强而全面 组织渗透性好 口服吸收分布良好 单独使用可产生耐药性,副作用： 肝损害、血液系统改变，体液黄变。 剂量： 1015/d