病例讨论急性冠脉综合征的介入治疗课件

病例讨论急性冠脉综合征的介入治疗,北京协和医院心内科 刘震宇,病例,病史和体格检查,男性，74岁 饱餐后突发胸痛3小时，于2009年4月12日 9PM至急诊 既往：高血压30年，2型糖尿病5年，血脂不详，否认吸烟、饮酒史，否认冠心病家族史 体格检查：血压135/80 mmHg，心率138 次/分，心律绝对不齐,心电图1,心电图2,急诊室处理,药物治疗 硝酸甘油静脉泵入 阿司匹林 300 mg 氯吡格雷 300 mg 倍他乐克 25 mg 急诊冠脉造影,急诊冠脉造影1,左冠状动脉,急诊冠脉造影2,右冠状动脉,直接PCI 1,6F JR 3.5 0.014” BMW 0.014” PILOT 50 MAVERICK 2.012,直接PCI 2,RYUJIN 1.2515,MAVERICK 2.012,直接PCI 3,ENDEAVOR 2.2524 ENDEAVOR 2.530 ENDEAVOR 2.530 ENDEAVOR 2.7530,直接PCI 4,POWERSAIL 2.515,PCI术后情况,症状缓解 血压135/80 mmHg，心率72 次/分，心律齐 CK峰值 717 U/L（发病14.5小时） CK-MB峰值 33.9 ng/ml（发病10.5小时）,PCI术后心电图1,PCI术后心电图2,住院期间病情变化,发病第5天，夜间阵发性呼吸困难，BNP 1060 pg/ml 予利尿、扩血管治疗后症状缓解，BNP 668 pg/ml 后病情平稳，在病房内活动无心绞痛发作，无呼吸困难,住院期间检查,体重指数 26.5 Kg/m2 腹围 101 cm LDL-C 2.53 mmol/L HDL-C 0.75 mmol/L TG 0.76 mmol/L,HbA1c 8.4% 24小时尿蛋白 310 mg 肌酐清除率 51.4 ml/min 肾动脉彩超：左肾动脉狭窄,超声心动图,左室增大（36/56 mm） 左室收缩功能减低（单平面EF 36%） 室间隔中下段及左、右室心尖部变薄无运动 左室下后壁运动减低 二尖瓣少至中量返流,诊断,全身动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变 急性ST段抬高型心肌梗死 左心室扩大 心功能NYHA II级 阵发性心房颤动 左肾动脉狭窄 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全（CKD IV期） 高血压（极高危） 血脂异常,住院期间药物治疗,硝酸酯 60 mg qd 阿司匹林 100 mg qd 氯吡格雷 75 mg qd 卡维地络 3.125 mg bid 氯沙坦 50 mg q12h 氨氯地平 5 mg qd 辛伐他汀 40 mg qn,诺和灵R 22 U tid 诺和灵N 4 U qn 呋噻米 20 mg qd 螺内酯 20 mg bid 地高辛 0.125 mg qd 曲美他嗪 20 mg tid,随访,2009年4月25日出院 2009年6月3日门诊随诊 轻体力活动无心绞痛发作，无呼吸困难 血压160/70 mmHg，心率60 次/分，心律齐 双肺未闻及啰音，双下肢无浮肿,出院后药物治疗,硝酸酯 60 mg qd 阿司匹林 100 mg qd 氯吡格雷 75 mg qd 卡维地络 12.5 mg bid 氯沙坦 50 mg q12h 氨氯地平 5 mg qd 辛伐他汀 40 mg qn,诺和灵R 22 U tid 诺和灵N 4 U qn 呋噻米 10 mg qd 螺内酯 20 mg qd 地高辛 0.125 mg qd 曲美他嗪 20 mg tid,出院后药物治疗,硝酸酯 60 mg qd 阿司匹林 100 mg qd 氯吡格雷 75 mg qd 卡维地络 18.75 mg bid 氯沙坦 50 mg q12h 氨氯地平 5 mg qd 辛伐他汀 40 mg qn,诺和灵R 22 U tid 诺和灵N 4 U qn 呋噻米 停用 螺内酯 20 mg qd 地高辛 停用 曲美他嗪 20 mg tid,讨论,急诊冠脉造影指征 急诊血管重建指征 血管重建方式：PCI？ / CABG？ 靶病变：近段病变？ / 近段+远段病变？ PCI方式：点支架？ / 串联支架？ 支架选择：BMS？ / DES？ DES选择：CYPHER? / TAXUS? / ENDEAVOR? 下一步处理：药物治疗？ / 药物治疗+血管重建？ / 药物治疗+ICD? / 药物治疗+血管重建+ICD?,讨论急诊冠脉造影指征,胸痛30分钟 III、avF、V4R、V5R导联ST段抬高0.1mV 发病时间12小时 冠心病危险因素：老年、高血压、糖尿病 急诊冠脉造影指征明确,讨论急诊血管重建指征,RCA近段99%狭窄，血流TIMI 1 级 III、avF、V4R、V5R导联ST段抬高0.1mV 靶血管供血区域、病变部位与ST段抬高部位、范围一致 急诊血管重建指征明确,讨论血管重建方式：PCI？ / CABG？,三支病变、糖尿病，CABG优于PCI LAD弥漫长病变，不适合CABG 仅LCX、RCA行CABG获益有限 CABG不适于急诊再灌注治疗 PCI,讨论靶病变：近段病变？ / 近段+远段病变？,处理近段病变仅能改善右室供血，挽救濒死心肌 同时处理近段+远段病变，可同时改善右室和左室供血，不仅挽救濒死心肌，而且改善左室功能 同时处理近段+远段病变,讨论PCI方式：点支架？ / 串联支架？,弥漫长病变，无“正常”血管 点支架不能解决所有严重狭窄，不能充分降低血流阻力 串联支架,讨论支架选择：BMS？ / DES？,小血管、长病变、CTO 、糖尿病 串联长支架 再狭窄发生率高 DES,讨论DES选择：CYPHER? / TAXUS? / ENDEAVOR?,小血管、弥漫长病变 串联长支架 支架可能通过困难 串联长支