《深圳高新技术产业园区入区资格申请书》.doc

附件3 填表日期年月日编号 深圳市高新技术产业带入区资格申请书厂房租用（增租、迁址）资格项目名称： 申报单位（签章）：联系人：电话： 手 机：传真：E-mail：http：深圳市高新技术产业带领导小组办公室制（2008版）填表说明一、封面“编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜、龙华、坂雪岗、宝龙碧岭、市大工业区（出口加工区）、葵涌、大鹏和生态农业高新技术产业特区外片区。二、申请单位基本情况（一）“经营范围”、“成立时间”按照营业执照填写。（二）“行业代码”和“所属行业”按照国民经济行业分类注释（GB/T4754-2002）中类填写。三、项目情况（一）该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据。（二）“自有资金”，指实际可用于项目投资的所有者权益，即企业最近一年内由会计师事务所出具的审计报告中的所有者权益，剔除无形资产、待摊费用和长期待摊费用后实际可用于项目投资的部分。四、其他（一）请登录网站下载本申请书电子版，填好后将打印稿及电子版提交。（二）申请单位应在本申请书加盖骑缝章。一、申请单位基本情况单位名称注册地址行业代码所属行业法定代表人姓名身份证号码固定电话移动电话经营方式 研究开发 生产 销售 其他：企业性质 国有企业 民营企业 三资企业 其他：成立时间年月现有生产、办公建筑面积自有： 注册资本万元租用： 经营范围自有工业用地面积： 是否高新技术企业是否中国名牌、驰名商标拥有专利数量股权结构股东名称出资方式金额（万元）股权比例 %员工总数： 人其中硕士以上人占员工总数%大专以上人占员工总数%研发人员人占员工总数%已办理社保人员人占员工总数%主要产品序号产品名称年产值（万元）销售额（万元）出口额（万美元）合计上年度（ 年）主要经济指标总资产万元固定资产万元净资产万元销售收入万元工业总产值万元工业增加值万元净利润万元纳税总额万元研发经费万元二、申请入区项目情况项目名称所属行业及代码投资总额万元是否高新技术项目资金来源1自有资金 万元；2其他资金 万元，其中： 银行借款： 万元； 股东增资： 万元； 引进投资： 万元； 其他： 万元。项目入区方式1新租 2增租 3迁址 申请的建筑物厂房和研发建筑面积 总建筑面积行政办公及生活服务设施建筑面积 预计工业增加值万元预计年产值万元预计年净利润万元预计年纳税额万元能耗情况年用水量 吨年用电量 万度年用气量 吨是否有下列污染排放(有划“”，无划“”)废气废水废渣粉尘异味放射性噪音震动电磁波其他上述污染源每月的排放量其他环保情况节能减排措施 措施： 成效： 三、申请单位法定代表人声明声 明本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。法定代表人签名（亲笔）（申请单位公章） 年 月 日四、审查意见说明：租用厂房的，应提交至深圳市高新技术产