二级综合医院申请书.doc

附件：湖北省二级综合医院评审 申 请 书申报医院： （公章）申报时间： 2湖北省二级综合医院评审自查情况 （2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况1核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件2发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料5非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案2卫技人员床位=0.881以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 ，ICU护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4病床使用率85%查阅评审前一年医院统计报表5年门急诊人次：二级甲等20万人次；二级乙等10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表6年出院人次：二级甲等0.8万人次；二级乙等0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7出院患者平均住院日13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8入出院诊断符合率95%查阅评审前一年医院统计报表9住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历10实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例50%查评审前一年医院统计报表注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性501.1医院功能定位171.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准2临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件查相关文件及制度查医院相关工作制度和记录1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识3医院有健康教育计划有专门的机构和人员有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换4次)；在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年10次)；定期举办健康教育讲座(1年10次)实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作4将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制 ，形成分级医疗接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件查工作制度，培训方案和相关资料查工作记录和相关资料查医院相关资料、工作记录1.1.6实施双向转诊制度2有双向转诊制度有明确的双向转诊流程并开展转诊服务查看文件实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生及应急管理181.2.1公共卫生科设置符合要求 2相关规章制度健全，职能明确房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员查看制度、文件及资料，实地查看实地查看，查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练6医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%定期组织演练，记录完整查看文件及演练记录抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况现场模拟演练1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务5医院建立应急组织领导机构和管理机构医院储备应对突发事件的物资完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队查看文件查看物资储备查看相关资料查看文件1.2.5妇幼保健管理3依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况开展新生儿疾病筛查工作达到“爱婴医院”标准并执行有关规定查看相关报表检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育与科研151.3.1教学部门和人员配置满足教学要求2有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务3有承担医学院校教学实习条件和能力查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案1.3.3实施住院医师规范化培训 3有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估查相关记录查相关文件、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术3积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究4有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文件、年度业务支出报表二、医院服务902.1优化诊疗服务202.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务3制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文件、流程及相关记录2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务5门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务提供健康教育材料免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目4服务环境清洁医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识有严格的探视管理制度实地查看就诊环境查看文件，询问患者2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间5医院的科室布局合理，有就诊流程标识分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务各项辅助检查结果报告单有专人管理现场查看及询问患者查看记录2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷3入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷有急危重症患者优先处置的制度和程序查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况查看相关制度和服务流程2.2保障患者合法权益202.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求3设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房医院无拒诊情况实地查看查看转院记录2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利8开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利查科研、新项目新技术等相关记录随机抽查运行或出院病历10份和实地查看现场随机询问5名住院患者：是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等2.2.3建立并落实医患沟通制度2建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流定期召开座谈会及落实患者反馈意见组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训查阅相关文件及相关记录随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况查培训记录，随机考核5名医务人员2.2.4贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉5建立投诉接待处理机制，相关制度完善公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布 上级部门投诉电话有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不得超过15个工作日查阅相关文件实地查看实地查看及查阅相关文件查投诉接待、处理结果及整改记录2.2.5定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进2有定期收集患者对医院服务意见的制度针对患者合理意见采取整改措施查阅相关文件查看有关记录2.3医德医风与医院文化252.31医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗2医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到实地查看2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实3建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱查看文件与记录现场查看及查阅相关记录2.3.3不得收受患者红包、物品、有价证券及其他方式谋取不正当利益3医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能将礼品、礼金上交医院查看资料和随机询问患者2.3.4不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣3医院制定相关管理制度及相关考评对职工进行相关教育查规章制度及记录2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成3制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定对职工进行相关规定的教育主管部门(专人)定期督查考核与评价查规章制度查宣教记录查督查考评记录2.3.6严禁推诿、拒诊患者4落实首诊负责制，有责任追究制度查看制度，随机询问5名门急诊患者2.3.7患者和社会对医疗服务比较满意5满意度90%随机发放满意度调查表(数量50张)2.3.8加强医院文化建设2医院有正确的办院方针和理念职工文化生活丰富多彩查相关资料2.4严格价格管理，杜绝不合理收费152.4.1合理收费5严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规政策，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费随机抽查出院患者结算清单20份2.4.2严格执行物价政策2医院有专门机构、专职物价管理员制定了相应的管理制度和规范新增收费项目按相关要求申报执行查文件及实地查看查相关文件资料抽查10项收费项目(门诊、住院各5项)查新增收费项目的审批手续2.4.3执行卫生部关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定2执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件选择药品2种、高值耗材2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目2.4.4执行药品临床试验管理规范、医疗器械产品临床试用暂行规定、药品临床研究的若干规定2不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用随机抽查相关病历5份2.4.5加强医药费用控制2达到国家和省的目标任务要求查相关资料2.4.6费用结算方式便捷2门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10分钟内有多种结算方式节假日可以办理出院手续现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据2.5完善基本医疗保障服务管理102.5.1有医疗保障管理制度，严格收费服务管理3设立医疗保障管理部门建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理制定和执行医疗保障服务相关制度医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查文件、实地查看查文件资料及协调记录查看制度和记录查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况2.5.2公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目4公开医疗服务收费项目和标准公开医疗保障支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费建立完善价格公示制、查询值、费用清单制，患者能方便获得医疗费用明细账单能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督现场查看现场查看抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录按医院提供的方法查询并打印明细账单现场查看现场查看查文件及会议记录、照片2.5.3保障各类参加医疗保障人员的权益3医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的咨询服务对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务抽查2名医务人员询问相关规定查各级医保检查反馈记录查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询抽查5份医保病历并与收费清单核对查检查记录，并抽查病历核查三、患者安全目标603.1严格执行查对制度 83.1.1对住院患者施行标识管理2对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等）查看相关资料，询问护士、患者实地查看信息系统3.1.2在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 4有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度使用“腕带”作为识别患者身份的标识查看相关资料，询问护士、患者实地查看，询问相关医务人员、患者实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员检查ICU、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况3.1.3健全患者转接登记制度，完善关键流程2建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、手术（麻醉）、ICU查看相关资料，询问相关医护人员实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员3.2严格执行医嘱4执行医嘱管理制度4制定并执行医嘱相关规定每日对医嘱执行情况有查对，并登记有口头医嘱的相关管理制度护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记随机抽查10份病历资料查看相关资料查看相关资料，询问相关医护人员模拟考核1名护士3.3严格执行手术安全核查 103.3.1手术患者、手术部位的标识3对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员3.3.2择期手术术前管理及评估3有围手术期管理制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看相关资料，询问2名相关医护人员实地查看，随机抽查5份病历资料3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程4有切实可行的手术安全核查、风险评估制度严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录查看相关资料，询问相关医护人员实地查看，随机抽查10份相关资料，询问相关医护人员3.4严格执行手卫生规定43.4.1制定手卫生规范，配置有效、便捷设施2有手部卫生管理制度和实施规范配置有效、便捷的手卫生设施对员工实施手卫生规范培训对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员实地查看查看相关资料，询问相关人员查看相关资料，询问相关医务人员3.4.2“六步法”洗手的宣教与实施2有洗手“六步法” 的宣教、图示医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手有定期抽查记录实地查看现场考核医生、护士各1名查看相关资料，询问相关医务人员3.5规范特殊药物的管理103.5.1特殊药品的使用与管理5严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员实地查看，查看相关资料实地查看3.5.2在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认5 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录 为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应咨询服务随机查看10份医嘱单，询问2名护士实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员查看相关资料查看相关资料，询问2名相关医务人员3.6临床“危急值”管理制度63.6.1建立并实施“危急值”管理制度4确定“危急值”项目及范围制定“危急值”管理的相关制度和程序临床实验室应定期与临床医师进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以完善定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估查看相关资料，询问医、护、技人员各1名3.6.2“危急值”报告管理及“危急值”接获管理2医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员有“危急值”处理记录正确处理接获的患者“危急值”报告，提供相关医师使用，并有处理情况记录询问2名医技人员模拟考核2名医技人员查看相关资料，询问相关医技人员询问2名医护人员3.7患者意外事件防范管理6跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理6患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估主动告知患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施有预防跌倒、坠床的设施和具体措施对有自我伤害倾向的患者及时进行心理干预制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程制定处理预案并有记录查看护理记录查看相关资料，询问护士、患者实地查看，查看相关资料，询问护士、患者查看相关资料，询问护士查看相关资料3.8患者压疮防范管理3压疮的防范措施及报告与处理3对患者压疮风险进行评估并记录规范实施防范压疮的护理措施针对执行情况有定期督查和考核压疮发生后及时报告护理部按照压疮诊疗与护理规范及时处理对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施查看护理记录实地查看，查看相关资料，询问、考核护士查看相关资料，询问护士查看护理记录，询问护士、患者3.9医疗质量安全事件报告管理63.8.1执行医疗质量安全事件报告制度4建立医疗质量安全事件报告制度有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报查看文件、上报记录及卫生行政部门记录并实地查看3.8.2制定医疗质量安全事件改进措施2建立医疗质量安全事件审评制度针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施查看相关文件查文件和资料3.10鼓励患者参与医疗安全3制定患者及家属参与医疗安全管理措施3制定患者参与医疗安全活动的有关规定为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息，鼓励患者主动获取安全用药知识查看相关资料，询问患者四、医疗质量管理与持续改进4754.1建立健全院科二级医疗质量管理组织104.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度2设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度和职责各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作查医院文件查会议记录4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明确、协作机制健全2医院设置院、科二级质控组织医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责院长应是医疗质量管理第一责任人有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少作一次全院质量管理报告查阅相关资料抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况查看文件查看院长办公会记录及相关资料4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作2科室主任应为科室医疗质量管理第一责任人，定期研究本科室质量管理将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度至少总结一次科室医疗质量管理查看文件随机抽查3个科室每季度科室医疗质量管理总结4.1.4医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能2有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录查阅质管组织工作制度、职责、计划查看相关记录4.1.5医疗质量管理实行责任追究制2建立完善的医疗质量责任追究制度有责任追究记录查阅制度随机检查2个职能部门或科室的责任追究记录4.2实施全程医疗质量管理与持续改进204.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施2有医疗质量管理和持续改进方案有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录查看文件及实施记录4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患6认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录科室负责人和医生应熟悉核心制度查阅各种制度，抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况，抽查20份出院病历，了解核心制度落实情况查看相关记录现场考核2个科室负责人和医生对核心制度的认知度4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力2有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案职能部门工作人员熟悉应急预案查看相关资料随机抽查相关部门工作人员2名4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核5医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应95%职工知晓质量管理和持续改进相关内容对医务人员进行“三基三严”考核查看资料查培训记录现场考核5名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况现场抽考内、外科各2名医师对“三基三严”的掌握情况(如徒手心肺复苏、无菌操作技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作)4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量2统计信息科每月提供全院数据统计分析报告相关科室采取针对性的整改措施查看统计分析报告及反馈意见记录对应查阅相关部门与科室的整改情况记录4.3医疗技术管理154.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制。4认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类型的技术实行分类管理依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制有风险预警机制和损害处置预案查看相关文件和技术档案查相关制度查相关资料4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。3有开展新技术、新业务的专业技术人员有相应的设备与设施有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求查看设备配置和设施情况查阅相关资料4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理2有管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施随机抽查1项新技术开展的工作记录查相关资料4.3.4不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术2新技术、新业务建档率达100%查看技术档案4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范2开展医疗技术符合伦理道德规范开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录查看受试者或代理人签署的知情同意书4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制2有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权 有定期进行技术能力与质量绩效的评价查看技术档案4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）104.4.1开展临床路径工作1医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”医院领导协调路径实施过程查文件及记录查职责，抽查医护人员2名查记录4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案2医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件医院有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序患者进入路径前应知情同意有实施记录查项目清单及路径文本查规定及审批报告抽查10份病历查资料4.4.3建立临床路径统计工作制度2定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析有以针对路径实施情况的分析和改进措施查看动态监测汇总数据查相关资料，核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改2医院定期开展影响临床路径实施的因素分析有完善和改进临床路径的方案和具体措施对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准查看分析报告记录查文件记录查看满意度调查记录并询问患者4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异2医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析查监测工作记录查分析评估报告4.4.6医院对相关临床与医技人员实施教育培训1对相关临床人员和医技人员实施教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求等查培训记录4.5主要专业部门质量管理与持续改进4204.5.1住院诊疗管理与持续改进204.5.1.1有适宜的诊疗组织机构4病房诊疗活动在科主任领导下进行可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理各级人员有明确的岗位职责与技能要求医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作查文件及病区记录查文件，实地查看查职责及规定，询问医师现场查看4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施5为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因查制度及相应书写规定抽查5份运行病历4.5.1.3严格执行三级查房制度3按三级医师查房制度要求按时查房手术医师或第一助手术前、术后至少各查房1次查科室查房记录并与病历核对抽查5份手术病历4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量2严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊10分钟，普通会诊不超过48小时）定期检查会诊及时性与会诊记录质量查制度及规定，随机抽查5份急会诊记录单查职能科室检查记录4.5.1.5出院健康指导与随访3为出院患者提供出院后的健康指导对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访查书面指导，询问患者或家属查登记资料4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理3每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本规范，定期培训并纳入“三基”考核有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录现场检查，询问医师，查培训记录查规定、检查记录、评价及针对性改进措施4.5.2手术治疗管理与持续改进254.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理6有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度手术医师的手术权限与其资格、能力相符定期对手术医师的能力进行评价与再授权职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进查制度和文件查考核记录，抽查职称证书查考核资料及授权文件查检查记录及改进措施4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案4有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论根据病情评估结果制定手术方案并记录在病例中，内容包括术前诊断、拟实行的手术名称、可能出现的问题与对策等查看资料抽查重大、致残手术的审批记录随机抽查出院和运行手术病历各5份4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书3手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字查规定，询问患者或家属抽查5份手术病历4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度5有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全管理部门有监管的措施与记录，有改进意见随机抽查10份运行病历查制定的相关规定查相关资料及记录4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划5有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病历中记录手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症查相关制度随机抽取10份择期手术患者出院病历进行统计4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系2医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据查质量管理方案查资格评价4.5.3麻醉管理与持续改进154.5.3.1开展质量安全管理，有麻醉医师分级授权制度6有麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程，并严格执行实行麻醉医师分级授权管理制度查看相关文件查相关人员资格及执业证书、分级管理证书及麻醉记录单4.5.3.2全程记录麻醉操作过程6实行麻醉前评估、麻醉前谈话，签署知情同意书，制定麻醉方案或治疗计划，进行危重患者麻醉前讨论，麻醉记录完整，有麻醉总结和术后访视记录随机抽查8份手术病历，查看麻醉相关记录4.5.3.3有麻醉复苏室或麻醉ICU的管理制度，有效地执行术后镇痛治疗管理规范与程序3有麻醉复苏室或麻醉ICU，并有相应的管理制度建立术后镇痛治疗管理规范与程序，并能有效地执行现场查看查看相关文件4.5.4重症医学科质量管理与持续改进（可选，二甲医院必备）154.5.4.1科室设置及人力资源配置4重症医学科独立设置，床位向全院开放。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，床位使用率75%，床数占医院编制床位数2%，或不少于4张必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5:1以上 需由副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力护士经过专业培训并考核合格实地查看现场考核2名医护人员，并查看相关报表查看相关人事报表、培训合格证书4.5.4.2严格执行患者入、出重症监护病房标准，严密观察患者病情变化2建立重症医学科病房管理制度，落实分级护理和交接班制度、三级查房制度、危重抢救等核心制度严格执行患者进入、出重症医学科标准，原则上收治“非终末期患者”患者现场查看资料现场抽查4份病历4.5.4.3重症医学科院感管理2重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立设置不同的进出通道，人流、物流流向合理对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的消毒、隔离措施严格限制非医护人员的探访呼吸机严格按照消毒技术规范要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保