胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊课件

胺碘酮的正确使用 阜外心血管病医院急重症中心 朱俊,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军 口服胺碘酮有较大争议 应用不足与应用过度现象并存 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 爱也胺碘酮，恨也胺碘酮,美国胺碘酮指南更新,我国胺碘酮指南更新的指导思想,2008年9月在中华心血管病杂志和中国心脏起搏与心电生理杂志同时公布发表 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,正确的适应证静脉胺碘酮,心房颤动： 可用于室率控制和转复 室性心律失常： 室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果 不伴QT延长的宽QRS心动过速 其他心律失常 主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备,正确的适应证口服胺碘酮,心房颤动： 转复（可与静脉胺碘酮配合） 窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选） 室率控制（其他药物无效或有禁忌时） 室性心律失常： 在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速 恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD） 植入ICD后与-阻滞剂联合应用减少放电 其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常,关于适应证胺碘酮使用不当的情况,静脉胺碘酮： 减慢窦性心动过速 首选用于室上速的终止 无心衰或预激的房颤室率控制 房性或交界性早搏的控制 无症状的室早或短阵室速 尖端扭转性室速,关于适应证胺碘酮使用不当的情况,口服胺碘酮： 无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤） 无器质性心脏病的室早，短阵室速 有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速 有条件植入ICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,正确的用法,胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂 在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用 不同的适应症可能有不同的用法 胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异 “学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用 静脉和口服使用电生理作用有所不同： 静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用负荷量后，III类作用为主,胺碘酮的药理作用广谱电生理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 “胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”,包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官,与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪,与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉,胺碘酮的分布：三室模型 根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高,胺碘酮的代谢产物,胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素 抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生,胺碘酮,去乙基胺碘酮,Amiodarone - excellent antiarrhythmic drug? J Appl Biom ed, 2003; 1: 127.,胺碘酮和代谢产物的分布,脂肪41%,肝脏47%,Circulation 72: 1064, 1985,DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l050倍,Candinas R et al. Myocardial amiodarone concentrations after short and long -term treatment in patients with end stage heart failure. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 53: 331,心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义,胺碘酮及其代谢产物的分布,静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常. 对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流,静注后快速心脏蓄积,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270,临床意义,要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间。 服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。 达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效 根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同 药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为5060d,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法,血流动力学稳定的心律失常,欧洲房颤指南：5mg/kg 1小时内静注，后50mg/h 欧洲ESR指南宽QRS心动过速：300mg,10-60分钟内给入，以后24小时内900mg AHA心肺复苏指南：房颤和宽QRS心动过速 150mg 10分钟内静注，24小时内最大2.2g 两种方法都可试用,房颤的治疗与预防复发 中国胺碘酮临床应用指南,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g,胺碘酮应用情况调查 阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者,用药方法 单纯使用负荷剂量有190例（15.7%） 使用负荷剂量加维持剂量640例（52.7%） 单纯使用维持剂量有384例（31.6%） 负荷剂量： 有830名患者使用了负荷量（68.3%） 最高剂量450mg，最低剂量10mg，平均剂量98.150.6mg 其中 565例（68.7%）负荷剂量小于150mg。,胺碘酮静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,胺碘酮的负荷方法和负荷量,负荷方法： 静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况 静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法 口服负荷法：适用于非急诊长期使用 负荷量： 小剂量负荷：总负荷量20克,胺碘酮的负荷速度,快速负荷： 静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克 静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷 大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷 缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷,口服胺碘酮的维持量,因病而异，因人而异 房颤： 一般以200mg/日开始 在完成负荷后3个月不要调整 以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个月 剂量调整的原则：安全性为主 恶性室性心律失常： 可以从较大剂量开始，不超过400mg/日 以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量 剂量调整的原则：有效性为主,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异 口服须重新使用600mg/日至少数日 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,停用口服胺碘酮的注意事项,胺碘酮的终末半衰期很长 其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后 若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失 停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险,患者服用乱了怎么办？,常见的不正确服法： 发作服用，不发不服 过小的维持量 未用负荷量，或负荷量过小，时间过短 正规化办法： 再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生 仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小 确定维持量的大小 在正规化2周后复查 可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,静脉胺碘酮的应用注意,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用 用药记录表,长期用药的准备,确定长期用药的适应证 确定是否有禁忌症 用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能） 确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案 急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查,长期用药的随访,服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次 随访内容： 观察病情 ：疗效和副作用，药物治疗的改变 体格检查 ：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音 （爆裂音），视觉变化 随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能,长期用药的随访,非常规的实验室检查： 发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测 如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化 服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速,长期用药的随访,转诊给专科医生： 在心律失常得以稳定控制之前, 需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等 如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的知识，并不一定需要心律失常专科医生随访 随访转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药,随访中常见不正确做法,开始服用后就再也不管了 没有告诉患者整个服用的计划和随访注意事项 没有定期为患者做各项检查（甲状腺功能，胸片等） 无原则，过快地调整剂量 任意停药 ,胺碘酮的正确使用,正确使用的要素： 正确的适应证 正确的用法 正确的用药准备和监测 副作用的观察和处理,胺碘酮的不良反应,胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应 由于半衰期长, 胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。 大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。 而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。,胺碘酮较少引起尖端扭转性室速,胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散 长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP 注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾或其他延长QT的药物，将有可能出现TdP，且其消除需要较长的时间,静脉胺碘酮的副作用,低血压：静注过快可发生 心动过缓 静脉炎：使用小静脉注射易发生 肝功能损害 除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂聚山梨醇酯80所致,静脉胺碘酮治疗的肝毒性 阜外心血管病医院单中心1214例调查,肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1% 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天 肝功能损害者应立即减量或停药，并给予保肝治疗 肝功能损害可在数天内恢复正常 静脉胺碘酮发生肝毒性后并非意味着不能口服胺碘酮，待肝功能恢复后可以开始口服治疗,胺碘酮对甲状腺的作用,胺碘酮的不良反应,关于甲状腺功能的改变 在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功 3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危