安全质量标准化认证申请表.doc

附件一受理编号：受理时间：岳阳市建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：岳阳市北港建筑工程有限公司填 报 日 期：2011年9月8日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。六、本表可在岳阳市建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基本情况企业名称岳阳市北港建筑工程有限公司企业地址（邮编）及注册地湖南省岳阳市花板桥 414000营业执照注册号430600000015447经济类型有限责任公司设立时间2001.11.16联系人毛伟璋职务总经理手机号子邮箱2980680建筑施工企业安全生产许可证编号（湘）JZ安许证字2004000456企业资质等级及批准 时 间证书编号:A2014043060202主项:房屋建筑工程施工总承包贰级增项（4）建筑装修装饰工程专业承包贰级增项（1）市政公用工程施工总承包贰级增项（5）混凝土预制构件专业承包叁级增项（2）地基与基础工程专业承包贰级增项（6）增项（3）土石方工程专业承包贰级增项（7）企业法定代表人毛伟璋职务总经理职称高级工程师企业分管安全生产副经理李胜良职务副经理职称工程师安全生产管理机构负责人蔡中孝职务安全生产部部长职称助工安全生产管理机构名称企业总人数1500人专职安全生产管理人数55人申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 2010年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起2011年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1毛伟璋总经理湖南省建设厅2008.05.15湘建安A(2008)04000000152毛祖义书 记湖南省建设厅2006.08.04湘建安A(2004)0400001433周政辉董事长湖南省建设厅2006.08.04湘建安A(2004)0400001444伍玉龙副经理湖南省建设厅2006.08.04湘建安A(2004)0400001465龙桂华总 工湖南省建设厅2006.08.04湘建安A(2004)040000145四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1蒋罗芳男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006422毛伟璋男大专高级工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006403付亚池男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006484余建军男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006465姚宏军男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006436刘尚武男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006367周卫林男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006418鲁永红男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)0400006449李胜良男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)04000063910余立新男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2004.12.01湘建安B(2004)04000063711付 良男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B（2010）04000007712毛祖义男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000004513龙桂华男大专高级工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000004814周政辉男本科高级工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000004615伍玉龙男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000004716袁光明男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000005017周应祥男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2006.08.04湘建安B(2006)04000004918龙建平男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2009.03.23湘建安B（2008）04000042519杨岳机男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2011.08.08湘建安B（2011）04000009920任及时男大专工程师建筑工程湖南省建设厅2011.08.08湘建安B（2011）040000098五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号9附件二建筑施工企业安全生产自评汇总表评价类型：市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价其他企业名称：岳阳市北港建筑工程有限公司 经济类型：有限责任公司 资质等级： 贰级 上年度施工产值： 在册人数： 评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数=表A-1表A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数=汇总分数0.6+ 表A-50.4 评价意见：评价负责人（签名）评价人员（签名）企业负责人（签名）企业签章年 月 日1附件三企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间： 序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况1附件四建筑施工安全检查自评汇总表 企业名称： 经济类型： 资质等级： 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安 全 管理（满分分 值 为10分）文 明 施工（满分分 值 为20分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基 坑 支护 与 模板 工 程（满分分值 为 10分）“三宝”、“四 口”防护（满分 分 值为 10分）施 工 用电（满分分 值 为10分）物 料 提升 机 与外 用 电梯（满分分 值 为10分）塔吊（满分 分 值为 10分）起 重 吊装（满分分 值 为5分）施工机具（满分分值为5分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理 年 月 日附件五湖南省建筑施工企业省级安全认证流程图企业自评自评合格后，向认证中心提出申请认证中心对申报资料的完整性和符合性进行初审登记受理符合条件且申报资料完整的不予登记受理，一次性告知原因或需补充的资料不符合申请条件或申报的资料不完整的在建项目公示安全认证延期三个月有举报、投诉，发现漏报、瞒报的公示无误认证中心组织评审小组对企业进行现