2024csco前列腺癌诊疗指南

2024csco前列腺癌诊疗指南一、前列腺癌流行病学与病因学（一）流行病学前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一。在全球范围内，其发病率在男性恶性肿瘤中位居前列，且呈逐年上升趋势。不同地区的发病率存在显著差异，欧美国家发病率较高，而亚洲国家相对较低，但近年来我国前列腺癌的发病率也呈现快速增长态势。前列腺癌的死亡率也不容忽视，是导致男性癌症相关死亡的重要原因之一。其发病年龄多在65岁以上，随着年龄的增长，发病风险逐渐增加。（二）病因学1.遗传因素：遗传因素在前列腺癌的发生中起着重要作用。约10%的前列腺癌患者具有家族遗传倾向，如果直系亲属（如父亲、兄弟）患有前列腺癌，那么本人患前列腺癌的风险会显著增加。一些特定的基因突变，如BRCA1、BRCA2等，也与前列腺癌的发病密切相关。2.激素水平：雄激素在前列腺癌的发生、发展过程中起着关键作用。雄激素可以刺激前列腺细胞的生长和增殖，长期的雄激素暴露可能增加前列腺癌的发病风险。3.生活方式：不良的生活方式也是前列腺癌的重要危险因素。例如，长期高脂肪、高蛋白饮食，缺乏运动，吸烟、酗酒等都可能增加患癌风险。相反，富含蔬菜、水果和全谷物的饮食，以及适当的体育锻炼则有助于降低发病风险。4.环境因素：长期暴露于某些化学物质，如镉、苯等，可能与前列腺癌的发生有关。此外，职业暴露、生活环境中的污染等也可能对前列腺癌的发生产生影响。二、前列腺癌的诊断（一）临床表现早期前列腺癌通常没有明显的症状。随着肿瘤的进展，可能出现以下症状：1.排尿异常：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留等，这些症状与良性前列腺增生相似，但也可能是前列腺癌的表现。2.血尿：部分患者可能出现肉眼血尿或镜下血尿。3.疼痛：当肿瘤侵犯周围组织或发生骨转移时，可引起会阴部、下腹部、腰部等部位的疼痛。4.转移症状：前列腺癌容易发生骨转移，可导致骨痛、病理性骨折等；也可转移至淋巴结、肺、肝等部位，引起相应的症状。（二）实验室检查1.前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标。正常参考值一般为0-4ng/ml，但PSA升高并不一定意味着患有前列腺癌，一些其他因素，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩、导尿等也可能导致PSA升高。因此，对于PSA异常升高的患者，需要进一步评估。2.游离PSA（fPSA）：fPSA与总PSA（tPSA）的比值（f/tPSA）有助于鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病。一般来说，f/tPSA比值越低，患前列腺癌的可能性越大。3.其他标志物：如前列腺健康指数（PHI）、4Kscore等，在前列腺癌的诊断中也具有一定的价值，可以提高诊断的准确性。（三）影像学检查1.经直肠超声检查（TRUS）：TRUS可以清晰地显示前列腺的大小、形态、结构等，对于发现前列腺结节具有重要价值。同时，TRUS还可以引导前列腺穿刺活检。2.磁共振成像（MRI）：多参数MRI（mpMRI）是目前评估前列腺癌的重要影像学方法。它可以提供前列腺的解剖结构、组织特性等信息，有助于判断肿瘤的位置、大小、分期以及是否侵犯周围组织。3.全身骨显像：对于怀疑有骨转移的患者，全身骨显像可以早期发现骨转移病灶。骨显像表现为放射性浓聚灶，提示可能存在骨转移。4.PET-CT：PET-CT在前列腺癌的诊断、分期和疗效评估中也有一定的应用价值。它可以同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息，有助于发现全身其他部位的转移病灶。（四）前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。目前常用的穿刺方法包括经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS-GB）和磁共振成像融合引导下前列腺穿刺活检（MRI-USfusionGB）。穿刺活检的指征包括PSA异常升高、直肠指检发现前列腺结节或MRI检查发现可疑病灶等。三、前列腺癌的分期前列腺癌的分期对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义。目前常用的分期系统是TNM分期系统，具体如下：（一）原发肿瘤（T）分期1.T1：临床隐匿性肿瘤，体检或影像学检查未发现肿瘤。-T1a：偶发肿瘤体积小于所切除组织体积的5%。-T1b：偶发肿瘤体积大于所切除组织体积的5%。-T1c：穿刺活检发现的肿瘤。2.T2：肿瘤局限于前列腺内。-T2a：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2或更少。-T2b：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2以上，但未侵犯双侧叶。-T2c：肿瘤侵犯双侧叶。3.T3：肿瘤突破前列腺包膜。-T3a：肿瘤侵犯前列腺包膜外（单侧或双侧）。-T3b：肿瘤侵犯精囊。4.T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和盆壁。（二）区域淋巴结（N）分期1.N0：无区域淋巴结转移。2.N1：有区域淋巴结转移。（三）远处转移（M）分期1.M0：无远处转移。2.M1：有远处转移。-M1a：有区域淋巴结以外的淋巴结转移。-M1b：骨转移。-M1c：其他远处转移。四、前列腺癌的治疗（一）观察等待和主动监测1.适用人群：对于低危前列腺癌患者（PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6，临床分期≤T2a），年龄较大、预期寿命较短或有严重合并症的患者，可以考虑观察等待或主动监测。2.具体方法：观察等待是指定期进行PSA检查、直肠指检等，不进行积极的治疗，直到出现疾病进展的迹象时再采取相应的治疗措施。主动监测则是在观察等待的基础上，定期进行前列腺穿刺活检，以评估肿瘤的进展情况。（二）手术治疗1.根治性前列腺切除术-适用人群：适用于临床分期为T1-T2c的前列腺癌患者，身体状况能够耐受手术。-手术方式：包括开放性根治性前列腺切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。不同手术方式各有优缺点，医生会根据患者的具体情况选择合适的手术方式。-手术并发症：包括尿失禁、勃起功能障碍、出血、感染等。2.扩大盆腔淋巴结清扫术：对于中高危前列腺癌患者，在进行根治性前列腺切除术的同时，可考虑进行扩大盆腔淋巴结清扫术，以准确判断淋巴结转移情况，指导后续治疗。（三）放射治疗1.外照射放疗（EBRT）-适用人群：适用于各期前列腺癌患者，包括局限性前列腺癌、局部进展期前列腺癌和转移性前列腺癌的姑息治疗。-放疗技术：包括三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、容积调强弧形放疗（VMAT）等。现代放疗技术可以更精确地将高剂量射线集中在肿瘤部位，减少对周围正常组织的损伤。-不良反应：包括放射性直肠炎、放射性膀胱炎、勃起功能障碍等。2.近距离放疗-适用人群：主要适用于低危和部分中危前列腺癌患者。-治疗方法：通过将放射性粒子永久性或暂时性植入前列腺内，给予肿瘤局部高剂量照射。-优点：具有局部剂量高、对周围正常组织损伤小等优点。（四）内分泌治疗1.雄激素剥夺治疗（ADT）-作用机制：前列腺癌细胞的生长依赖于雄激素，ADT通过降低体内雄激素水平或阻断雄激素与前列腺癌细胞的结合，从而抑制肿瘤细胞的生长。-治疗方法：包括手术去势（双侧睾丸切除术）和药物去势（使用促性腺激素释放激素类似物，如亮丙瑞林、戈舍瑞林等）。-适用人群：适用于晚期前列腺癌、局部进展期前列腺癌以及根治性手术或放疗前后的辅助治疗。2.抗雄激素药物：如比卡鲁胺、恩杂鲁胺等，可与雄激素受体结合，阻断雄激素的作用。抗雄激素药物可以单独使用，也可以与ADT联合使用。（五）化疗1.适用人群：主要用于激素抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，尤其是出现内脏转移或症状明显的患者。2.常用药物：多西他赛是目前治疗CRPC的一线化疗药物，它可以通过抑制肿瘤细胞的有丝分裂，达到杀伤肿瘤细胞的目的。其他化疗药物如米托蒽醌、卡巴他赛等也可用于CRPC的治疗。（六）靶向治疗和免疫治疗1.靶向治疗：对于具有特定基因突变的前列腺癌患者，靶向治疗可以更加精准地作用于肿瘤细胞。例如，PARP抑制剂对于携带BRCA1/2基因突变的CRPC患者具有较好的疗效。2.免疫治疗：免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。目前，免疫检查点抑制剂在前列腺癌的治疗中也取得了一定的进展，但总体疗效仍有待进一步提高。五、前列腺癌的随访（一）随访内容1.PSA监测：定期检测PSA水平是随访的重要内容之一。PSA水平的变化可以反映肿瘤的复发和进展情况。2.影像学检查：根据患者的具体情况，定期进行超声、MRI、骨显像等影像学检查，以发现可能的复发或转移病灶。3.症状评估：了解患者的排尿症状、疼痛症状等，评估患者的生活质量。（二）随访时间治疗后的前2年，每3-6个月随访一次；第3-5年，每6-12个月随访一次；5