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实验动物使用许可证年检申请表（20 ）年度填报单位（公章）： 填报日期： 河南省科学技术厅条件财务处 印制单位名称 设施地点许可证号适用范围法定代表人联系人联系电话从业人员情况继续教育培训考核日期培训考核内容参加人数体检设施运行情况是 否 运 行（选项后划）是（ ） 否 （ ）开始运行时间本年度运行时数（天）若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；3、表格不够使用时，可另加附页。使用单位情况动物使用情况使用动物名称及品系级 别动物来源使用量(只/年) 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 饲料使用情况使用饲料名称类 别饲料来源使用量(T/年) 购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 申请单位意见 主管领导签字： 年 月 日年检结论 单位公章 年 月 日
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