家宴加工服务备案申请书.doc

档案号 备案号 重庆市农村家宴专业加工服务机构备案申请书申 请 人 地 址 邮政编码 联系电话 传真 电子邮件 填表日期 年 月 日重庆市食品药品监督管理局制定申请书填写要求1在填表前，申请人应当阅读过重庆市食品安全管理办法、重庆市重庆市农村家庭宴席管理暂行办法和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。2填表要实事求是，不得弄虚作假。3手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“”的选择项目，请在所选择项目前的“”中打“”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。4提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。5申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。食品安全责任承诺书本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所经营的食品安全负责，并做出如下承诺：1在农村家宴专业加工服务活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准要求。2不加工经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。3在核定的备案范围内经营，不擅自改变备案事项。4如违反了食品安全法律、法规、规章和标准规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。申请人签字： 承诺日期： 年 月 日重庆市农村家宴专业加工服务机构备案申请书申请人姓名单位性质个体 单位（单位名称： ）本次备案属于 首次备案 延续备案 变更备案备案事项备案地址（ ）镇（街道） 号经营地点（ ）镇（街道）制作品种中餐（ ）西餐（ ）糕点（ ）经营人员经营人员总数 人体检人员数 人洗涤设施洗涤池 洗涤桶（盆） 其他（ ）无所用餐饮具一次性餐具 集中消毒餐具 传统餐具餐具洗涤消毒设施洗涤桶（盆） 消毒桶（盆） 消毒柜 无防腐保鲜设施冰箱 冰柜 其他（ ） 无防蝇防尘设施灭蝇灯 密闭贮柜 纱罩 其他（ ）无垃圾处理设施垃圾桶 潲水桶 无所用食品添加剂原料进货记录台帐有 无提交的文件、证明本人身份证明房产证或租赁合同经营人员健康证明重庆市农村家宴专业加工服务机构受理、审核表受理日期受理通知书文号受理意见受理人员签名： 年 月 日审查意见经办人员签名： 年 月 日审核意见部门负责人签名： 年 月 日审批意见机关负责人签名： 年 月 日核准的经营范围：核准的经营品种：备案凭证号：渝家宴加工备字*第*-*号备案凭证发放日期： 年 月 日 有效期： 年领证人签字领证日期重庆市农村家宴专业加工服务机构现场核查笔录（ ）第 号备案申请人: 经营范围: 经营品种: 核查地点: 核查时间: 1.注册经营地点：距离厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等污染源25米以上，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。2.食品清洁工具清洗设施：3. 食品贮存设施：设置防蝇、防尘设施，宴席加工制作时熟食等直接入口食品可放置在设施内，不露放。同时设置防腐保鲜设施（冰箱、冰柜），存放易腐败变质的食品。4.餐用具清洗消毒保洁：配备有效的餐饮具消毒设施，以及餐饮具消毒后的保洁设施。5.接触食品的设备、工具和容器：接触食品的设备、工具容器、包装材料、餐饮具等符合食品安全标准或要求。接触熟食的工具、容器专用。6.废弃物暂存设施: 设置存放垃圾和废弃