山东省劳动能力鉴定(再次鉴定)申请表(2016年3月).doc

年 度件 号20 山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名： 被鉴定人身份证复印件粘贴处（正 面）被鉴定人身份证复印件粘贴处（反 面）山东省劳动能力鉴定委员会制（2016年3月)工伤职工劳动能力再次鉴定须知亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使劳动能力再次鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照工伤职工劳动能力鉴定管理办法的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。告知事项【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：1.工伤职工身份证复印件1份（粘贴于第1页）；2.书面申请（注明申请原因）；3.认定工伤决定书（审查原件，留复印件）；4.市级劳动能力鉴定结论（审查原件，留复印件）；5.收到市鉴定结论时间的有效证明(加盖送达机构公章)；6.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书等。7.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。【申请地址】济南市历下区解放东路16号一楼政务大厅28号窗口；政务大厅电话火车站：乘坐18路，一建新村下车东行230米路南；长途汽车总站：乘坐K50路，中心医院换乘63路一建新村站下车，东行230米路南）【鉴定须知】1. 鉴定通知:安排现场鉴定前，将通过短信平台向本表所填的手机发送鉴定通知，请按规定的时间到指定地点参加现场鉴定。2. 现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。3. 鉴定依据标准：劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）4. 鉴定时效:山东省劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。【填表须知】1本申请表共4页：第1页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第2页告知事项；第3页为基本信息表；第4页为事项确认表，填写不完整视为申请材料不全。2须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。3职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。4受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位。5认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号。6单位名称须与认定工伤决定书上一致。7申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。8请申请者准确完整填写送达地址确认栏，联系地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。【送达须知】1作出鉴定结论后，我委将会在20日内以邮政快递方式为工伤职工及用人单位邮寄送达。2寄送地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。3因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。请认真阅读本告知事项，并在本表第四页签字（盖章）确认。山东省劳动能力鉴定申请表（基本信息）工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片单位申请可不提供认定工伤决定书编号： 证件类型居民身份证 其他工伤职工身份证件号码：联系电话： （手机） （固话）电子邮箱： （此项如果没有可填无）职工是否参加工伤保险（请在内打单项选择） 是否 用人单位信息栏用人单位全称：法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名： 单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：电子邮箱： （此项如果没有可填无）鉴定申请信息栏申请主体（请在内打单项选择） 用人单位 工伤职工或者其近亲属 双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 年 月 日受伤害部位：受伤和治疗过程简述山东省劳动能力鉴定申请表（确认事项）申请事项确认栏不服市级鉴定结论通知书文号：鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍收到鉴定结论日期：年 月 日再次鉴定申请项目（请在内打单项选择）劳动功能障碍程度 生活自理障碍程度其他鉴定科目（请在内打单项选择） 1骨科、烧伤科； 2神经科、精神科； 3职业病科； 4眼科；5耳鼻喉科； 6其他 送达地址确认栏工 伤 职 工 送 达 地 址收件人姓名手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码：用 人 单 位 送 达 地 址用人单位联系人姓名手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道） 邮政编码：申请人声明本人已阅读并同意工伤职工劳动能力鉴定须知所述的各项条款，并保证所填信息真实、有效。送达请以送达地址确认栏中所填写的信息为准，如需改变本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人签名（或按手印）年 月 日申请单位声明本单位已阅读并同意工伤职工劳动能力鉴定须知所述的各项条款，并保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本单位再次鉴定