工会优粤通卡申请表.doc

工会优粤通卡申请表 客户信息*：（请用正楷填写以下内容，如果内容不完整将可能影响审批结果；）姓名*性别* 男 女出生日期* 年 月 日证件类型 居民身份证 港澳居民往来内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 外国护照（签发地： )证件号码*证件有效期* 年 月 日现住宅地址* 省 市 区移动电话*固话邮编*车辆基本信息*（仅限7座以下非营运车） 车种*个人用车 公务用车（请填写公司名称）车牌号码*汽车品牌型号*发动机号码*（后六位）车辆识别代码*（后六位）粤通卡功能服务*邮寄发票* 是 否（此项服务暂时免费）短信服务*月结通知（此项服务暂时免费）电子账单* 是 否（此项服务暂时免费）电子邮箱发票抬头*发票邮寄地址* 住宅地址 单位地址职业信息*单位名称*单位电话*单位地址*邮编*紧急联系人信息*姓名*关系* 配偶 亲戚 朋友 其他手机*固定电话个人声明及服务同意书1、本人保证本申请表上所有填写的信息真实，并已仔细阅读并同意接受本申请表的所有内容和条款。不论该申请是否通过审批，本人提交的申请表及相关附件资料都由广东益民旅游休闲服务有限公司保管。2、本人授权广东益民旅游休闲服务有限公司可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库及其他渠道查询本人有关信息。3、本人保证本卡只限本人个人使用，不得转借、出租或转让给他人。否则本人愿意无条件承担利用本卡进行交易所产生的一切费用。4、广东益民旅游休闲服务有限公司有权终止本卡的使用且无需承担责任。在此情况下，本人应立即向广东益民旅休闲服务有限公司归还本卡并清缴所有应付款项。5、广东益民旅游休闲服务有限公司有权对工会优粤通卡会员服务指南进行修改，该等修改经广东益民旅游休闲服务有限公司以适当的方式公布后生效。如本人不同意修改，应立即停止使用本卡并向广东益民旅游休闲服务有限公司归还本卡及清缴所有应付款项，如本人继续使用本卡，则视为完全接受广东益民旅游休闲服务有限公司对工会优粤通卡会员服务指南的修改。6、本人已经阅读了工会优粤通卡申请表、工会优粤通卡使用协议、工会优粤通卡会员服务指南等申请材料，充分了解并清楚知晓上述资料的内容，愿意遵守工会优粤通卡使用协议、工会优粤通卡会员服务指南的各项规则。 申请人签名： 日期： 年 月 日工会优粤通卡使用协议以下协议由申请人（下称为：“用户”）与广东益民旅游休闲服务有限公司（下称为“益民服务”）缔结，在双方之间具有法律约束力。用户应保证，向益民服务申请本卡时提供的一切资料及信息都准确、完整、真实并合法，用户同意并配合益民服务向有关机构、单位或个人了解其身份、财产及其他相关资信信息。1、预付卡功能：1）用户可根据需要按10元的倍数对预付卡功能进行充值，充值后余额最高不超过5000元；2）预付卡可以在益民服务指定的商户进行消费。2、优粤通会员功能：1）工会会员按168元/年（首年98元）缴纳年费；2）用户须在上一年会员权益到期前续缴年费；否则到期后，将被暂停使用会员权益。3、粤通卡记帐功能：1）在全省高速公路联网收费中，用于记录高速公路通行情况，通行后将自动从预付卡帐户中划扣费用，费用的计算依据以系统的消费记录为准；2）本卡在开通激活粤通卡记帐功能时，益民服务有权自主决定用户的信用额度，并由系统自动选择帐期和还款日。3）用户应保证预付卡帐户资金充足以备划扣，帐期内超信用额度且当预付卡帐户余额不足以支付相应款项时，粤通卡记帐功能将被冻结；如用户绑定了银行帐户，当预付卡帐户余额不足以支付相应款项时，益民服务将从用户授权的个人银行帐户中划扣相应款项向预付卡帐户充值以便完成支付，如银行帐户划扣不成功，粤通卡记帐功能将被冻结；4）用户应保证预付卡帐户资金充足以备划扣，帐期内未还款部分最迟应在还款日进行结算，如在还款日当日预付卡帐户余额不足以支付相应款项时，粤通卡记帐功能将被冻结；如用户绑定了银行帐户，当预付卡帐户余额不足以支付相应款项时，益民服务将从用户授权的个人银行帐户中划扣相应款项向预付卡帐户充值以便完成支付，如银行帐户划扣不成功，粤通卡记帐功能将被冻结；5）对于还款日用户仍未支付的账期内产生的高速公路通行费，从还款日次日起每天按未付高速公路通行费的百分之一计收违约金。6）益民服务可以采用合理手段对用户所产生的欠款进行催收，因催收产生的所有费用由用户承担。4、用户使用本卡时，应同时遵守工会优粤通卡会员服务指南的条款内容。 5、因供电、通讯、网络传输等原因导致用户不能使用本卡的，益民服务有义务视情况协助用户解决问题或提供必要的帮助，但对因此给用户造成的损失不承担任何责任。6、益民服务有权根据需要调整本卡的收费项目及收费标准，并以益民服务认为合理的方式通知用户。7、用户向益民服务申请本卡时提供的信息（如居住地址、职业、收入及联系电话等）如有变更，用户应及时通知益民服务。8、用户告知益民服务的最新地址应为以普通邮件方式向用户邮寄书面通知或其他书信可到达的有效地址。益民服务向用户最新地址邮寄的邮件发出3日后，不论该邮件是否到达均视为用户已收到。9、本协议如有争议，应提交到益民服务所在地人民法院诉讼解决。10、本协议经用户在工会优粤通卡申请表上签字确认，自益民服务批准用户申请并发放工会优粤通卡之日起生效，至依据本申请表申领的工会优粤通卡项下债务全部清偿且办理完销户手续时失效。银行账户自动划扣授权书当预付卡账户内的资金不足以支付本人使用工会优粤通卡所产生的费用（包括但不限于优粤通会员年费、粤通卡高速公路通行费、滞纳金）时，本人自愿委托广东益民旅游休闲服务有限公司从本人以下银行账户中自动扣划前述相应款项向预付卡充值：开户银行： 银行卡号：本人保证上述银行账户资金充足以备代