工程设计与施工资质申请表.doc

企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的工程设计施工资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名: （公章） 年 月 日企业基本情况企业名称企业注册地址 市 区 街 号邮政编码企业详细地址 市 区 街 号邮政编码010030营业执照注册号企 业 类 型成立时间 年 月 日联 系 电 话传真企 业 网 址无电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生 无 次经济损失 无 万元死亡 无 人重 伤 无 人 企业从业人员状况从业人员人数 人； 离退休人员 人专业技术人员总数 人其中：中级职称 人 高级职称 人聘用退休技术人员 人项目经理总数 人持证上岗施工员 人， 其中持证上岗 人一级 人质检员 人，其中持证上岗 人二级 人预算员 人， 其中持证上岗 人三级 人安全员 人， 其中持证上岗 人注册执业人员注册电气工程师人返聘人员人注册设备工程师人返聘人员 人一级结构工程师人返聘人员 人二级结构工程师人返聘人员 人一级注册建造师人返聘人员人二级注册建造师人返聘人员 人一级注册建筑师 人返聘人员人二级注册建筑师人返聘人员 人企业财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元固定资产万元法人资本万元流动资产万元个人资本万元负债总额万元港澳台商资本万元净资产万元外商资本万元企业总收入万元建筑业增加值万元建筑业总产值万元固定资产年折旧额万元利润总额万元劳动者报酬万元所得税万元生产税净额万元净利润万元营业利润万元净资产收益率%建筑业劳动生产率万元/人生产经营用固定资产原值万元资产负债率%生产经营用固定资产净值 万元资本保值增值率 %近三年工程结算收入2009年2010年2011年 万元万元万元设备机械设备总台数 台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元动力装备率千瓦人技术装备率万元人企业原资质等级及批准时间 批准时间： 年 月 日原资质证书编号二、企业简历三、企业经营负责人简历姓名性别出生年月 像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 四、企业技术负责人简历及业绩姓名性别出生年月像片职务技术负责人职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作(业绩)、任何职曾主持或参加完成的主要工程勘察设计项目概况序号项目名称工程规模及复杂程度起止时间本人所起作用及所从事专业项目完成单位证明人及电话12 本人签字： 年 月 日 五、企业财务负责人简历姓名性别出生年月 像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 六、企业专业技术人员情况序号姓 名身份证号学历职称工龄（年）所学专业所从事专业技术骨干基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 身份证号 文化程度 所学专业技术职称 技术岗位 从事专业毕业院校及毕业时间工 作 简 历起止时间工作单位技术岗位证明人及电话曾主持或参加完成的主要工程勘察设计项目概况序号项目名称工程规模及复杂程度起止时间本人所起作用及所从事专业项目完成单位证明人及电话1 注：申报单位必须对此材料真实性负责，本表可以复制。技术骨干基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 身份证号 文化程度 所学专业技术职称 技术岗位 从事专业毕业院校及毕业时间工 作 简 历起止时间工作单位技术岗位证明人及电话曾主持或参加完成的主要工程勘察设计项目概况序号项目名称工程规模及复杂程度起止时间本人所起作用及所从事专业项目完成单位证明人及电话1 注：申报单位必须对此材料真实性负责，本表可以复制。技术骨干基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 身份证号 文化程度 所学专业技术职称 技术岗位 从事专业毕业院校及毕业时间工 作 简 历起止时间工作单位技术岗位证明人及电话曾主持或参加完成的主要工程勘察设计项目概况序号项目名称工程规模及复杂程度起止时间本人所起作用及所从事专业项目完成单位证明人及电话1 注：申报单位必须对此材料真实性负责，本表可以复制。技术骨干基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 身份证号 文化程度 所学专业技术职称 技术岗位 从事专业毕业院校及毕业时间工 作 简 历起止时间工作单位技术岗位证明人及电话曾主持或参加完成的主要工程勘察设计项目概况序号项目名称工程规模及复杂程度起止时间本人所起作用及所从事专业项目完成单位证明人及电话1 注：申报单位必须对此材料真实性负责，本表可以复制。七、企业注册执业人员情况序号姓名年龄身份证号专业注册类别及等级执业印章号备注 八、企业技术装备情况序号设备及仪器名称型号规格数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值九、企业设计施工工程业绩概况序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价(万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十、企业设计施工代表工程业绩情况项目之一工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期天实际工期天延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明： 项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价 万元结算价 万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期天实际工期天延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明十一、企业设计施工代表工程业绩情况项目之三工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期天实际工期天延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间年月 日竣工时间年 月 日计划工期工作日天实际工期工作日延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：十二、企业资质申请及审批 本企业申请主项资质： 类别 级 本企业申请增项资质：