广东省建设工程质量检测机构资质申请表.doc

附件1广东省建设工程质量检测机构资质申请表检测机构名称： 申 请 类 型：首次 增项升级 延期填 报 日 期： 广东省住房和城乡建设厅制填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表可在广东建设信息网（/）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。四、本表一式三份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） 郑重声明，本机构填报的广东省建设工程质量检测机构资质证书延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日11二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作场所面积（m2） （m2）是否安装使用工程质量检测信息管理系统是 否 原有检测类别地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 见证取样检测 申请延续检测类别地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 见证取样检测 备注三、原有及申请检测类别项目表检 测 类 别检 测 项 目原有申请地基基础工程检测地基及复合地基承载力静载检测桩承载力检测单桩竖向抗压静载荷试验（吨）（吨）单桩竖向抗拔静载荷试验单桩水平静载荷试验高应变动力检测桩身完整性检测低应变法钻孔取芯法声波透射法锚杆锁定力检测主体结构工程现场检测混凝土、砂浆、砌体强度现场检测混凝土回弹法混凝土钻芯法混凝土后装拔出发混凝土超声回弹综合法砂浆回弹法砂浆贯入法砌体原位轴压法砌体原位单剪法钢筋保护层厚度检测混凝土预制构件结构性能检测后置埋件力学性能检测建筑幕墙工程检测建筑幕墙气密性能、水密性能、抗风压性能、平面内变形性能检测硅酮结构胶相容性检测钢结构工程检测钢结构焊接质量无损检测射线法超声波法磁粉探伤法渗透检测钢结构防腐及防火涂装检测钢结构节点、机械连接用紧固标准件及高强度螺栓力学性能检测钢网架结构变形检测见证取样检测水泥物理力学性能检验钢筋（含焊接与机械连接）力学性能检验砂石常规检验混凝土、砂浆性能检验简易土工试验土壤试验路基路面土工试验混凝土掺加剂检验预应力钢绞线、锚夹具检验沥青、沥青混和料检验沥青检验沥青混合料检验注：在原有及申请延续栏打“”，单桩竖向抗压静载荷试验项目标注吨级。 四、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日五、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日六、专业技术人员中具备注册资格人员情况检测内容具备注册执业人员情况姓名年龄注册执业专用章编号职称专业学历从事相关检测年限检测员上岗证书号地基基础工程检测主体结构工程检测七、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄学历专业职称身份证号码从事检测专业检测员上岗证书号八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格数量技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度九、延期申请审批情况地级以上市住房城乡建