武汉市职工住院医疗互助给付申请书.doc_第1页
武汉市职工住院医疗互助给付申请书.doc_第2页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

武汉市职工住院医疗互助给付申请书代理单位名称： 参加单位名称参加单位编号 一式二份（互助办、办事处各留存一份）联系人联系电话参加人姓名性别年龄医保卡号参加人编号身份证号码家庭住址联系电话住院医院住院编号入院时间出院时间疾病名称附单据数互助有效期自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止参加单位审查意见(盖章) 经办人：年月日申请给付时请提供以下材料:1、 经参加单位审查盖章的给付申请书2份；2、 参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据（发票）或费用结算清单中，基本统筹支付、大额保险支付、各种补助（如公务员补助）、个人自付（负担）、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室审核无误后将原件退回）。4、经医院盖章的出院小结复印件1份；
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论